張先林 黃娟 路橋 陳濛濛 黃宇理 唐碧 張恒

急性心肌梗死是臨床常見的嚴(yán)重心臟疾病,具有較高的死亡率,且呈上升趨勢［1］。急性心肌梗死合并心力衰竭更是心血管內(nèi)科危急重疾病之一,不但發(fā)生率高,而且死亡率也極高,發(fā)病后需要及時有效的救治。沙庫巴曲纈沙坦(LCZ696)是由血管緊張素受體抑制劑和內(nèi)啡肽酶抑制劑組成的復(fù)合制劑,不僅可以抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽酶降解,而且具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用。據(jù)相關(guān)研究報道,LCZ696可有效緩解心力衰竭患者的臨床癥狀,并降低死亡率、改善預(yù)后［2-4］。本文旨在探討LCZ696治療急性心肌梗死伴心力衰竭的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年7月在我科住院治療的急性心肌梗死伴心力衰竭患者120例,年齡54~87歲,其中干預(yù)組58例、對照組62例;所有患者均符合急性心肌梗死及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-7］。排除標(biāo)準(zhǔn):頑固性低血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能嚴(yán)重異常、未控制的甲狀腺疾病、急性腦血管意外、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、對沙庫巴曲纈沙坦不能耐受或依從性差者?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料Tab.1 Comparison of general baseline between two groups

1.2 方法

1.2.1 治療方法 干預(yù)組及對照組均接受冠心病的二級預(yù)防治療,并在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下,接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ抑制劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療;干預(yù)組在嚴(yán)格按照相關(guān)說明書及文獻(xiàn)提示的情況下,更換ACEI(ARB)為LCZ696(北京諾華制藥有限公司),起始劑量25 mg/次、2次/d,或50 mg/次、2次/d,每2周遞增劑量,直至個體所能耐受的最大劑量［8］。兩組療程均為6個月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對所有患者均隨訪6個月,比較治療前后NT-proBNP、肌酐、血鉀水平以及心臟彩超指標(biāo),主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs),主要不良反應(yīng)等情況。心臟彩超指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd);MACEs包括因心力衰竭再入院、心絞痛發(fā)作、室性心律失常、心源性死亡;主要不良反應(yīng)包括血管性水腫、低血壓、干咳、腎功能惡化、高血鉀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料用±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示,采用非參數(shù)秩和檢驗,組內(nèi)治療前后的療效比較采用配對樣本的非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較

治療后兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評分均較治療前有所下降(P<0.05),且干預(yù)組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組心腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療后兩組LVEF較治療前明顯提高,且干預(yù)組明顯高于對照組(P<0.05);治療后兩組LVEDd及NT-proBNP均明顯降低,且干預(yù)組明顯低于對照組(P<0.05);治療后兩組肌酐、血鉀水平無明顯升高(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分及心功能指標(biāo)情況比較Tab.2 Comparison of MLHFQ scores and cardiac function indexes between two groups

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of renal function indexes before and after treatment between two groups

2.3 兩組主要不良心血管事件比較

隨訪6個月,因心力衰竭再入院者干預(yù)組4例,對照組12例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時,MACEs干預(yù)組9例,對照組20例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組主要不良心血管事件比較 n(%)Tab.4 Comparison of major adverse cardio vascular events between two groups

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組治療過程中的不良反應(yīng)主要為低血壓及干咳等,其中低血壓干預(yù)組有3例,對照組有1例(χ2=1.178,P=0.278);干咳干預(yù)組有1例,對照組有2例(x2=0.277,P=0.599)。兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

高血壓、冠心病已成為目前中國患者心力衰竭的主要病因［1］。急性心肌梗死發(fā)病后可并發(fā)心力衰竭,是臨床上發(fā)生率較高的危急重疾病之一。有研究報道,急性心肌梗死合并心力衰竭不僅使患者住院死亡率升高,而且也導(dǎo)致患者的全因死亡率及冠心病死亡率升高［9-10］。急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的可能機(jī)制包括心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)系統(tǒng)的激活,以及相關(guān)細(xì)胞因子和炎性因子分泌途徑的啟動等［11-12］。

LCZ696是一種新型的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,是由ARB類藥物纈沙坦及腦啡肽抑制劑沙庫巴曲以等摩爾比例結(jié)合的復(fù)合物,具有高選擇性抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶的雙重作用,在改善心肌重構(gòu)的同時擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性［8,13］。據(jù)報道,LCZ696可有效緩解心力衰竭患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、降低死亡率、改善預(yù)后［2-4］。所以,我國及歐洲最新心力衰竭指南均將LCZ696列為替代ACEI(ARB)治療LVEF降低的心力衰竭(HFrEF)的Ⅰ類推薦藥物［7,14］。Wang等［15］通過meta分析顯示,與ACEI(ARB)相比,LCZ696可顯著改善HFrEF患者的左心室內(nèi)徑、LVEF和左心室容積,而且隨著時間的推移,心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)更明顯,患者獲益更大。Romano等［16］對205例 服 用LCZ696的HFrEF患者平均隨訪10.49個月,結(jié)果顯示患者NYHA心功能Ⅲ級的比例和NT-proBNP水平均顯著下降(P<0.001),LVEF明顯上升(P<0.001),而且中重度二尖瓣反流者的比例由30.1%下降至17.4%(P=0.002)。最新一項關(guān)于急性心肌梗死和心力衰竭的動物模型研究結(jié)果顯示,LCZ696能改善左心室整體功能,限制心肌梗死周圍及遠(yuǎn)處的重塑;LCZ696較纈沙坦更可持續(xù)改善左心室重構(gòu)［17］。這為LCZ696對急性心肌梗死后的心臟保護(hù)作用提供了可靠的理論依據(jù)。本研究也表明,服用LCZ696后患者LVEF顯著提高且LVEDd明顯縮小,而且治療后干預(yù)組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外,本研究顯示NT-proBNP水平、MLHFQ評分干預(yù)組比對照組降低更明顯(P<0.05),提示LCZ696可有效改善患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。

PARADIGM-HF研究是一項多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究,研究結(jié)果表明,LCZ696較依那普利可顯著降低因心力衰竭住院率或心血管死亡的主要復(fù)合終點的風(fēng)險;LCZ696治療組腎功能損害、高鉀血癥、咳嗽的發(fā)生率更低,雖然低血壓發(fā)生率更高,但因此停止治療的兩組患者數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義［18］。De Vecchis等［19］研究表明,LCZ696可降低全因死亡率、心力衰竭住院率,而且無明顯不良反應(yīng)。本研究也發(fā)現(xiàn),LCZ696治療6個月后隨訪,干預(yù)組再入院率及MACEs發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。治療后兩組肌酐、血鉀水平未見顯著升高(P>0.05)。兩組治療過程中不良反應(yīng)主要為低血壓及干咳等,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均進(jìn)一步證實了LCZ696的臨床安全性。

本研究為單中心回顧性研究,且研究樣本量較少,研究結(jié)果可能存在一定的偏差。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦治療急性心肌梗死伴心力衰竭安全可靠,能改善預(yù)后,可在臨床上推廣應(yīng)用。