彭穎秀 于迎根

心肌缺血是因冠狀動(dòng)脈病變等原因?qū)е滦募」┭┭醪蛔?影響心肌正常代謝,導(dǎo)致心臟舒縮功能受損的一種病理狀態(tài)［1］。心肌缺血可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件。臨床數(shù)據(jù)顯示,心血管疾病致死人數(shù)占全球死亡總數(shù)的30%,其中80%的死亡病例與缺血性心臟病有關(guān)［2］。研究表明,心血管事件與自主神經(jīng)功能異常存在正相關(guān),通過評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能狀況,能夠?qū)π呐K不良事件做出預(yù)警［3］。心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)、連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs,DRs)、心率變異性(heart rate variability,HRV)是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的主要指標(biāo),目前已有研究探討了DC、DRs、HRV用于心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管危重癥病情與預(yù)后評(píng)估的價(jià)值［4-6］,但關(guān)于心肌缺血患者尤其是無(wú)癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)患者的DC、DRs、HRV表現(xiàn),目前相關(guān)研究還較少。本文對(duì)DC、DRs、HRV與心肌缺血的相關(guān)性進(jìn)行了研究,旨在為SMI患者發(fā)病早期的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月我院收治的SMI患者65例作為觀察組,其中男43例、女22例,年齡43~76歲。選擇同期我院健康體檢者65例作為對(duì)照組,其中男44例、女21例,年齡43~76歲。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),參加者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general baseline between two groups

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于SMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］,12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖表現(xiàn)為ST段下垂型、水平型下移≥0.1mV,J點(diǎn)型ST段在J點(diǎn)之后0.08 s處下移≥0.2 mV以及對(duì)稱性深倒置T波,則提示心肌缺血;②年齡≥18周歲;③均已接受12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①心電圖檢查示左室肥厚;②合并其他重大疾病(惡性腫瘤等);③妊娠期;④心肌炎、心肌病、心力衰竭、高血壓及其他心血管疾病;⑤電解質(zhì)失調(diào)、內(nèi)分泌疾病和藥物作用等情況可引起ST段和T波改變者;⑥2周內(nèi)服用過影響心率、自主神經(jīng)功能的藥物。

1.2 方法

兩組均于入組次日上午08:00—08:30在本院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),儀器采用深圳博英BI6612系列動(dòng)態(tài)心電圖儀。受檢者全身處于放松狀態(tài),記錄24 h動(dòng)態(tài)心電信號(hào),采集所需的數(shù)據(jù);利用專門的軟件進(jìn)行脫機(jī)分析,自動(dòng)運(yùn)算得出DC、DRs、HRV值。

1.2.1 心率減速力計(jì)算方法 以RR間期為縱坐標(biāo),繪制出心動(dòng)周期的前后序列圖,比較相鄰2個(gè)心動(dòng)周期,篩選出心率減速周期;以每個(gè)減速點(diǎn)作為中心點(diǎn),界定心率段,并對(duì)各心率段進(jìn)行秩序排列與位相整序,最后計(jì)算出相應(yīng)周期的平均值。

1.2.2 連續(xù)心率減速力計(jì)算方法 測(cè)量逐跳的RR間期值,再以RR間期(ms)為縱坐標(biāo)、以心動(dòng)周期先后序號(hào)為橫坐標(biāo),繪制不同DR周期值的順序圖,進(jìn)而計(jì)算DR2、DR4、DR8的數(shù)值。將受檢者得到的各DR值代入流程圖,從流程圖能推導(dǎo)出該受檢者的死亡風(fēng)險(xiǎn)(低、中、高)。低風(fēng)險(xiǎn)組為DR2、DR4、DR8的相對(duì)值均在邊界值以上(正常);中風(fēng)險(xiǎn)組為DR4相對(duì)值正常,而DR2或DR8的相對(duì)值低于邊界值;高風(fēng)險(xiǎn)組DR4相對(duì)值低于邊界值［8］。

1.2.3 心率變異性計(jì)算方法 采用時(shí)閾分析法逐個(gè)識(shí)別QRS波,去除非竇性心律和偽差,采用離散趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)分析法對(duì)所有RR間期進(jìn)行分析,得到如下HRV指標(biāo):RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰竇性RR間期差值超過50 ms心搏百分比(pNN50)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析DC、DRs與HRV各指標(biāo)間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率減速力和連續(xù)心率減速力比較

觀察組DC、DR4、DR8值均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DC、DRs值比較±sTab.2 Comparison of DC and DRs values between two groups

表2 兩組DC、DRs值比較±sTab.2 Comparison of DC and DRs values between two groups

組別 n DC/ms DR2(%) DR4(%) DR8(%)觀察組 65 3.85±1.31 5.93±1.39 0.41±0.22 0.006±0.001對(duì)照組 65 6.26±1.46 6.38±1.42 0.73±0.35 0.024±0.005 t值 9.905 1.826 6.241 28.461 P值 <0.01 0.070 <0.01 <0.01

2.2 兩組心率變異性比較

觀察組SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 心率減速力、連續(xù)心率減速力與心率變異性的相關(guān)性

觀察組DC、DR2、DR4、DR8值與SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表3 兩組心率變異指標(biāo)比較±sTab.3 Comparison of HRV indexes between two groups

表3 兩組心率變異指標(biāo)比較±sTab.3 Comparison of HRV indexes between two groups

組別 n SDNN/ms SDANN/ms rMSSD/ms pNN50(%)觀察組 65 108.77±27.59 108.21±28.14 26.49±7.39 8.83±6.93對(duì)照組 65 136.83±29.37 134.95±30.58 50.28±25.07 15.68±8.14 t值 5.614 5.188 7.338 5.166 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表4 DC、DRs與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of DC,DRs and HRV indexes

3 討論

近年來(lái),隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人口老齡化進(jìn)程的加速,心血管疾病的發(fā)病率不斷升高。SMI是中老年人群的多發(fā)病,存在突發(fā)心絞痛或心肌梗死的可能,也存在誘發(fā)嚴(yán)重惡性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。由于SMI的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣,部分患者早期未見明顯癥狀,導(dǎo)致延誤診斷與治療,因此該病已經(jīng)逐漸成為冠心病防治的重點(diǎn),研究者一直致力于尋找更加高效的輔助檢查手段。

DC是采取24 h整體趨勢(shì)分析法,對(duì)機(jī)體迷走神經(jīng)張力進(jìn)行定量化測(cè)評(píng)的一種無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)。DRs則是通過測(cè)評(píng)RR間期連續(xù)逐跳延長(zhǎng)的表現(xiàn),反映迷走神經(jīng)對(duì)竇性心律的短期負(fù)性頻率調(diào)節(jié)功能,是DC技術(shù)的發(fā)展與補(bǔ)充。林曉明等［9］研究指出,急性冠脈綜合征患者的DC、DR4、DR8明顯低于健康人群。國(guó)外Buzea等［10］研究報(bào)道,DC、DRs等指標(biāo)對(duì)惡性心律失常、猝死等風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)作用,原因均與心血管病患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱有關(guān)。本研究中,心肌缺血患者DC、DR4、DR8值低于對(duì)照組,與林曉明等［9］的研究結(jié)果一致。目前多數(shù)研究［11-12］認(rèn)為:①在心肌供血供氧不足的情況下,相應(yīng)區(qū)域的迷走神經(jīng)感受器、神經(jīng)遞質(zhì)活性降低,神經(jīng)張力減小,導(dǎo)致對(duì)心率的調(diào)節(jié)功能減弱;②心肌缺血狀態(tài)引起交感神經(jīng)過度興奮,甚至導(dǎo)致交感神經(jīng)過度再生,這種病態(tài)的神經(jīng)重構(gòu)損害了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的生理平衡,導(dǎo)致心率加快,這是SMI患者DC、DRs降低的可能原因。

HRV通過測(cè)評(píng)RR間期之間的微小差異,反映心率的變化情況。SDNN、SDANN可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控功能,而rMSSD、pNN50主要測(cè)評(píng)心臟迷走神經(jīng)的狀況。唐文紅等［13］報(bào)道,HRV與糖尿病心血管病變密切相關(guān),是預(yù)測(cè)無(wú)痛性心肌梗死與猝死的重要指標(biāo)。本研究中,SMI患者SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均明顯低于健康對(duì)照組,表明SMI患者交感神經(jīng)張力增大,而迷走神經(jīng)的活性減弱,自主神經(jīng)功能受損,無(wú)法發(fā)揮對(duì)心臟平滑肌的正常保護(hù)調(diào)節(jié),可能是加劇心肌缺血病理?yè)p傷的原因之一。有研究顯示,HRV指標(biāo)與DC、DRs指標(biāo)盡管表現(xiàn)形式不同,但存在較高的相關(guān)性［12,14］。本研究對(duì)上述指標(biāo)均進(jìn)行測(cè)評(píng),相關(guān)分析結(jié)果顯示,觀察組DC、DR2、DR4、DR8值與SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均存在顯著正相關(guān)關(guān)系,表明DC、DRs、HRV指標(biāo)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)具有一致性,與丁建芬等［15］研究結(jié)果一致。但需指出的是,HRV測(cè)評(píng)反映了機(jī)體對(duì)外界環(huán)境與刺激的應(yīng)答過程,因此易受個(gè)體差異與外界環(huán)境等因素的影響;而DC等指標(biāo)主要反映機(jī)體內(nèi)部的生理狀況,受外界環(huán)境因素的干擾較少。兩者聯(lián)合評(píng)估、相互參照,能夠多維度地反映心臟自主神經(jīng)功能狀況,有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的疾病進(jìn)展情況［16］。

綜上所述,SMI患者可能同時(shí)存在自主神經(jīng)功能受損,其DC、DRs、HRV指標(biāo)低于健康人群,而且DC、DRs與HRV之間存在正相關(guān)關(guān)系。動(dòng)態(tài)心電圖能夠同時(shí)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),而且操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng),可將其作為臨床篩查與輔助診斷工具,對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)SMI患者,及早提供藥物、生活方式干預(yù)以改善患者預(yù)后具有積極意義。