林明寬

房顫是最常見的快速性心律失常。流行病學(xué)調(diào)查顯示,房顫的患病率約0.7%,且隨著患者年齡的增長呈上升趨勢［1］。陣發(fā)性房顫大多數(shù)起源于肺靜脈,環(huán)肺靜脈電隔離能根治約70%的陣發(fā)性房顫。除肺靜脈外,上腔靜脈也是重要的房顫來源解剖部位。上腔靜脈電隔離有助于提高行環(huán)肺靜脈電隔離的陣發(fā)性房顫患者的消融成功率［2］。

1 上腔靜脈的解剖特點(diǎn)

上腔靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方,由左、右頭臂靜脈匯合構(gòu)成,沿升主動脈右側(cè)垂直下行,下段穿入心包,并在右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房［3］。上腔靜脈的具體毗鄰關(guān)系及特點(diǎn)如下:①上腔靜脈位于上縱隔,左側(cè)緊貼升主動脈,右側(cè)有胸膜及右膈神經(jīng),前方有胸腺,后面緊貼氣管及右支氣管,在上腔靜脈及右無名靜脈的前方有右前縱隔淋巴鏈,在上腔靜脈下端的后方和奇靜脈弓的上方有右氣管側(cè)淋巴鏈、右支氣管淋巴結(jié)及氣管分叉處淋巴結(jié);②靜脈管壁薄、無瓣膜、壓力低、順應(yīng)性良好,但上腔靜脈下段位于纖維性心包內(nèi),前面及兩側(cè)均被漿膜性心包覆蓋,因此部位較固定,移動度較?。?］。

2 上腔靜脈與房顫的相關(guān)性

心房心肌細(xì)胞向腔靜脈壁內(nèi)的延伸,被稱為腔靜脈肌袖。劉少穩(wěn)等［5］研究了130例陣發(fā)性房顫的特點(diǎn),其中11例為上腔靜脈起源的陣發(fā)性房顫,占8.46%。Tsai等［6］對130例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行射頻消融術(shù)時,發(fā)現(xiàn)8例患者的房顫起源于上腔靜脈。Spach等［7］研究顯示,上腔靜脈和肺靜脈內(nèi)的心肌細(xì)胞是心房肌的延伸。Nathan等［8］對6種哺乳類動物的研究表明,動物上腔靜脈內(nèi)均有心房肌細(xì)胞的延續(xù),只是長短不一,同時還發(fā)現(xiàn)上腔靜脈壁內(nèi)的肌袖比下腔靜脈明顯。Chen等［9］認(rèn)為,上腔靜脈肌袖具有排列的不均一性,其中分離的心肌細(xì)胞具有自發(fā)除極的電生理特點(diǎn)。Corrado等［10］發(fā)現(xiàn),常規(guī)隔離上腔靜脈能明顯提高陣發(fā)性房顫消融的成功率。上腔靜脈起源的房顫約占非靜脈觸發(fā)灶房顫的26%~30%,尤其多發(fā)于肥胖和呼吸睡眠暫停綜合征患者中［11-12］。方全等［13］認(rèn)為,上腔靜脈與右心房相交處是除肺靜脈外房顫的又一好發(fā)部位。Hsieh等［14］研究表明,左房肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的房顫患者中,20%的患者房顫起源于上腔靜脈,而在非肺靜脈起源的房顫患者中,上腔靜脈起源的占37%。上腔靜脈電隔離能降低環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后房顫患者的復(fù)發(fā)率,并能顯著提高房顫患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的消融成功率［15］。王新華等［16］發(fā)現(xiàn),對于上腔靜脈起源的房性早搏、短陣房性心動過速觸發(fā)或驅(qū)動房顫,通過在隔離肺靜脈的同時隔離上腔靜脈,能夠破壞房顫維持的基質(zhì),從而終止房顫。因此上腔靜脈和房顫密切相關(guān),上腔靜脈通常被認(rèn)為是非肺靜脈觸發(fā)灶的最常見的房顫起源解剖部位［17］。

3 上腔靜脈促發(fā)房顫的機(jī)制

3.1 折返機(jī)制

研究表明,與肺靜脈導(dǎo)致房顫的機(jī)制相同,上腔靜脈可能也是以局灶及折返機(jī)制參與房顫的發(fā)生及維持。因?yàn)樯锨混o脈內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)有類似于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞,并且上腔靜脈內(nèi)肌袖的各向異性是導(dǎo)致微折返及顫動樣傳導(dǎo)的重要原因［18］。

3.2 迷走神經(jīng)機(jī)制

Schauerte等［19］通過對狗的上腔靜脈和下腔靜脈進(jìn)行射頻消融,消除心臟自主神經(jīng)支配;當(dāng)再次刺激迷走神經(jīng)時,心房有效不應(yīng)期不再縮短,心房有效不應(yīng)期變異系數(shù)也不再增加,可以防止房顫的發(fā)生。另有研究指出,迷走神經(jīng)可能使上腔靜脈肌袖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,具體表現(xiàn)為心肌細(xì)胞縫隙連接通道變寬,出現(xiàn)肌溶解、線粒體空泡狀改變、閏盤扭曲斷裂［20］。心肌細(xì)胞縫隙連接通道變寬可能使細(xì)胞間出現(xiàn)電脫耦聯(lián),肌溶解可使心房某個區(qū)域出現(xiàn)異常的緩慢傳導(dǎo)和傳導(dǎo)阻滯,而閏盤扭曲斷裂可改變心肌細(xì)胞縫隙連接電阻。以上這些原因?qū)е滦募〖?xì)胞非均一性和各向異性傳導(dǎo),最終引起折返性心律失常。由此可見,上腔靜脈與迷走神經(jīng)導(dǎo)致房顫密切相關(guān)。

3.3 房性肌袖機(jī)制

房性肌袖生長到上腔靜脈被認(rèn)為是房顫的起源之一［21］。Koji等［22］發(fā)現(xiàn),上腔靜脈起源的房顫患者具有更長的上腔靜脈肌袖,而且上腔靜脈電位振幅更大;上腔靜脈肌袖>30 mm,上腔靜脈電位最大振幅>1.0 mm是上腔靜脈起源房顫的強(qiáng)有力預(yù)測因子。研究證實(shí),上腔靜脈起源的房顫患者上腔靜脈肌袖長于非上腔靜脈起源的房顫患者。

4 上腔靜脈起源的房顫的電生理特點(diǎn)

4.1 上腔靜脈起源房性早搏驅(qū)動房顫的體表心電圖特征

上腔靜脈起源的房性早搏,其P波與竇性P波相似,在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)為正向。但與竇性P波相比,上腔靜脈起源的房性早搏P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)具有較大的振幅,明顯大于竇性P波振幅;在aVR及aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波;在V1導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為正負(fù)雙向,也許與房性早搏起源位置高于竇房結(jié)、在不同導(dǎo)聯(lián)的投影與竇房結(jié)激動存在差異有關(guān)。另外,上腔靜脈與右上肺靜脈起源房性早搏的P波形態(tài)相似,但右上肺靜脈起源房性早搏Ⅱ?qū)?lián)P波寬且伴有切跡,這有助于對兩者的鑒別［23］。

4.2 上腔靜脈起源房顫的腔內(nèi)心電圖特征

所有患者在房性早搏時,均可見上腔靜脈電位躍至右心房電位之前,早于體表P′波和心房其他部位的電活動。在規(guī)律的房性心律失常,如房性心動過速和房撲發(fā)作時,上腔靜脈電位與心房電位仍呈1∶1關(guān)系。心房內(nèi)為相對規(guī)律的房性心律失常時,上腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)紊亂或規(guī)律的電活動,頻率快于心房。

5 上腔靜脈起源的房顫的消融治療

5.1 射頻消融

隔離前先行上腔靜脈造影,根據(jù)造影結(jié)果確定上腔靜脈與右房交界處上方1~2 cm的位置進(jìn)行隔離。消融預(yù)設(shè)能量30 W、預(yù)設(shè)溫度43~50℃,每點(diǎn)消融30~60 s,生理鹽水灌注速度在消融時為17 mL/min、消融間歇期為2 mL/min。消融終點(diǎn)為局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅減小80%以上或上腔靜脈電位消失［24］。馬亞哲等［25］對24例房顫患者行導(dǎo)管消融,其中23例完成上腔靜脈隔離,成功率達(dá)95.8%。張其銀等［2］研究103例陣發(fā)性房顫患者,其中有13例患者行上腔靜脈電隔離+環(huán)肺靜脈電隔離消融成功,隨訪1年累計成功率達(dá)86.7%。

5.2 冷凍消融

經(jīng)患者右股靜脈送入15F FlexCath Advance鞘管至上腔靜脈,經(jīng)鞘管造影顯示上腔靜脈及其與右心房交界處的解剖部位。經(jīng)15F FlexCath Advance鞘管送入28 mm冷凍球囊及8極環(huán)形導(dǎo)管至上腔靜脈,通過中心導(dǎo)管注入造影劑至上腔靜脈,以評價冷凍球囊封堵情況,并且在后前斜位、左前斜位45°及右前斜位30°確認(rèn)冷凍球囊封堵滿意后,在右心房與上腔靜脈交界處進(jìn)行冷凍消融［26-27］。羅斌等［26］研究13例上腔靜脈起源的房顫患者,其中有10例(76.92%)患者行上腔靜脈電隔離冷凍消融成功。

6 上腔靜脈起源房顫的消融并發(fā)癥預(yù)防

為了最大限度地避免隔離上腔靜脈出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)行上腔靜脈造影,以明確心房與上腔靜脈交界的解剖部位。行膈神經(jīng)起搏有助于確定膈神經(jīng)位置,從而降低膈神經(jīng)損傷的概率。在接近竇房結(jié)部位消融時宜采用低能量,溫度控制在50℃以下,以避免損傷竇房結(jié)。上腔靜脈狹窄是術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,一般是由消融能量過高、消融部位過深所致。因此,術(shù)中要嚴(yán)格控制消融能量,并且術(shù)前應(yīng)熟悉相關(guān)消融部位的解剖［28］。

綜上,房顫發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜,目前具體的機(jī)制仍不清楚。如果常規(guī)隔離環(huán)肺靜脈后,房顫仍不終止或易誘發(fā),則應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上腔靜脈觸發(fā)灶的標(biāo)測。如誘發(fā)出房顫,則進(jìn)行針對性消融,以提高房顫患者環(huán)肺靜脈隔離的成功率并降低復(fù)發(fā)率。