張 偉 魯玉輝

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350108)

《溫病條辨》乃著名醫(yī)家吳鞠通所著，該書理論與實(shí)踐結(jié)合，是溫病學(xué)派的代表作之一，具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值。吳鞠通在葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自己對(duì)溫病的實(shí)踐體會(huì)，賦予了三焦新的病理概念，創(chuàng)造性提出了“三焦辨證”理論。吳鞠通在上焦篇一中曾說(shuō)，“諸家論溫，有顧此失彼之病，故是編首揭諸溫之大綱，而名其書曰《溫病條辨》?！盵1]溫病學(xué)派在吳鞠通提出三焦辨證理論之后已趨完善成熟。本文擬通過(guò)總結(jié)吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨治規(guī)律，以訓(xùn)詁而光大之。

1 三焦辨證理論的醫(yī)學(xué)溯源

三焦之名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中三焦含義有二：一指六腑，如“三焦者，決瀆之官，水道出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)；二指按人體的部位分為上、中、下，三者合稱三焦[2]。如《內(nèi)經(jīng)》描述：“上焦出于胃上口……，中焦亦并胃中……,下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。三焦是人體水液運(yùn)行，氣機(jī)通行的通道?！峨y經(jīng)》有“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”的論述。《難經(jīng)》還對(duì)三焦的功能特點(diǎn)做了說(shuō)明，指出上焦主內(nèi)不主出，中焦主腐熟水谷，下焦主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳導(dǎo)也。《金匱要略》對(duì)病變?cè)谌沟牟煌Y候表現(xiàn)做了說(shuō)明，指出“熱在上焦者，因咳為肺萎；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。對(duì)后世三焦辨證理論體系的創(chuàng)立起了很大推動(dòng)作用。《傷寒論》則運(yùn)用三焦理論辨析溫病的病機(jī)變化。曰“上焦怫郁，臟氣相熏……中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)……下焦不闔，清便下重，令便數(shù)、難……”。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》運(yùn)用三焦分部進(jìn)行溫病辯證。喻嘉言《尚論篇》對(duì)邪氣的三焦傳變規(guī)律進(jìn)行闡述，言“然從鼻從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下”。

清代之后，社會(huì)環(huán)境和人們作息飲食都發(fā)生了巨大變化，疾病譜也隨之改變，因此溫病的治則需要更為有效的辨證方法以指導(dǎo)臨床，以吳又可、葉天士為首，吳鞠通在其基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，不斷完善[3-4]，其《溫病條辨》分列上焦、中焦、下焦篇，運(yùn)用三焦理論對(duì)溫病病機(jī)演化、辨證規(guī)律、遣方用藥進(jìn)行系統(tǒng)論述，創(chuàng)立了三焦辨證理論體系。至此，三焦辨證理論方形成完善的學(xué)說(shuō)。

2 三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的關(guān)系

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證乃葉天士所創(chuàng)立，根據(jù)溫邪傳入的不同階段，從表而里分屬衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段。吳鞠通將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與其三焦辨證融會(huì)貫通。如其述“肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包”，與葉天士之“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡乃枷胍恢?。都認(rèn)為上焦心、肺，肺傳脾為順，傳心包為逆。吳鞠通的三焦辨證中亦包含衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，如上焦篇分為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證進(jìn)行論治。中焦篇分為氣分證、營(yíng)分證、血分證。具體而言，上焦手太陰肺初受邪，溫邪犯肺，衛(wèi)受邪郁，病在衛(wèi)分；肺衛(wèi)邪熱熾盛無(wú)表邪或陽(yáng)明胃熱熾熱為邪在氣分；上焦肺經(jīng)病邪傳厥陰心包，或邪熱傷及營(yíng)陰，屬于營(yíng)分范疇。溫邪深入，厥陰肝經(jīng)、少陰腎經(jīng)受邪，真陰暗耗，屬于下焦病變。然火熱壅盛，耗傷陰液，迫血妄行之血分證，病變不限于下焦證。

故三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相輔相成，三焦辨證辨上中下，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證辨表里內(nèi)外，如此則上下表里，縱橫交互，將兩種辨證融合為一體。

3 三焦辨證與其他辨證理論的關(guān)系

三焦辨證除與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論可有機(jī)融合外，與臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液的關(guān)系亦密切。臟腑辨證是通過(guò)臟腑功能活動(dòng)失常表現(xiàn)出的病理變化而確立的一種辨證方法。三焦辨證根據(jù)病變所屬范圍，上焦包括肺、心；中焦包括脾、胃；下焦包括肝、腎?？梢?jiàn)三焦辨證也體現(xiàn)了臟腑辨證的思想。然三焦辨證與臟腑辨證有不同，三焦辨證更能反映溫邪傳變的部位，病邪侵入的途徑，傳變的方式，病機(jī)的演化等規(guī)律變化。其次三焦辨證包含六經(jīng)辨證理論，如病在上焦手太陰肺，可逆?zhèn)魇重赎幮陌?jīng)，可順傳足陽(yáng)明胃經(jīng)。陽(yáng)明胃經(jīng)病不解，邪熱內(nèi)陷，可入傳少陰腎經(jīng)，厥陰風(fēng)木等。再次三焦辨證理論與氣血津液辨證關(guān)系緊密，氣血津液辨證用人體氣、血、津、液的病理變化而確立的一種辨證方法。溫邪致病可表現(xiàn)為傷津耗氣、血燥津枯、陰血虧竭等病理變化。故三焦辨證仍需結(jié)合氣血津液辨證方能對(duì)病機(jī)演變、病理變化進(jìn)行準(zhǔn)確分析。綜上，溫病以三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為辨證特色，臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證貫通其中，從而使溫病各個(gè)階段病癥的特點(diǎn)得以全面分析。

4 三焦的癥候辨證特點(diǎn)與傳變規(guī)律

吳鞠通將溫病的傳變過(guò)程由淺入深，分成三個(gè)層次：上焦—心肺；中焦—脾胃；下焦—肝腎，其特點(diǎn)是病機(jī)緊扣相關(guān)臟腑[5]。他認(rèn)為，“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦”。溫邪經(jīng)口鼻傳入，客于上焦肺，可逆?zhèn)餍陌?。肺傳心包，雖為逆?zhèn)?，然心、肺仍歸屬上焦；上焦病不愈，可順傳中焦脾、胃。脾、胃歸屬于中焦；中焦病不愈，則傳入下焦肝、腎。肝、腎歸于下焦?？梢?jiàn)三焦傳變有上、中、下傳變之順傳與逆?zhèn)餍陌悺ｍ槀鳛轫?，如太陰肺傳?yáng)明胃，以臟傳腑，病勢(shì)為順；反之太陰邪氣不除，逆?zhèn)餍陌艘耘K傳臟，病情兇險(xiǎn)。

吳氏云：“治濕者必須審在何經(jīng)何臟。”濕邪可侵犯機(jī)體各部，故臨床中治療中辨清濕熱所侵部位尤為重要。三焦為病，癥候特點(diǎn)可根據(jù)上焦所對(duì)應(yīng)的三部臟腑功能異常進(jìn)行辨析。如太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，乃風(fēng)溫犯肺病在上焦；邪傳中焦脾胃，陽(yáng)明熱盛，則見(jiàn)面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，申時(shí)熱甚。若中焦壯火，深入下焦肝腎，耗竭真陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)脈虛大，手足心熱甚于手足背，或脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指蠕動(dòng)，甚則脈細(xì)促，心悸，心中痛等癥，病趨危重?？偟膩?lái)說(shuō)，濕熱偏于上焦肺衛(wèi)，多見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭脹重，胸痞悶或咳嗽，耳聾；濕熱蒙蔽心包，輕則神志淡漠，重則昏蒙譫語(yǔ)；若濕熱阻于中焦胃脘，多見(jiàn)脘脹，惡心，嘔吐；偏于中焦脾則見(jiàn)腹脹、饑不欲食、大便溏薄等癥；若偏于下焦膀胱則見(jiàn)小便不利，尿頻尿急；若濕阻腸道則見(jiàn)大便不爽，腹?jié)M，下利黏垢[6]。

然三焦傳變并非必然“始上焦，終下焦”，由上中下次第傳變。如手太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減，乃上焦病邪欲自解，則邪氣可不傳中下焦。另暑溫為病，初起即可見(jiàn)壯熱、口渴、汗出、脈洪大等陽(yáng)明氣分熱盛證，而無(wú)上焦肺經(jīng)癥候。此外溫病傳變亦可表現(xiàn)熱斥三焦。三焦俱病之候，治當(dāng)蕩滌三焦之熱。如《溫病條辨》曰“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥……舌色金黃，痰涎壅甚……承氣合小陷胸湯主之”[7]。

5 三焦的辨證證治特色

吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出了三焦辨治的原則，即“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！彪m然吳鞠通在書中認(rèn)為溫病是具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疾病，總的治則是“熱者寒之”，但是具體的治法卻豐富多樣[8]。傷寒初起，多辛溫發(fā)汗，以辛涼之劑清肅上焦，其上焦篇中提出三個(gè)辛涼之劑：辛涼平劑銀翹散、辛涼輕劑桑菊飲、辛涼重劑白虎湯，溫病初起可根據(jù)病情程度選擇，至今在上焦溫病治療上仍有很高的臨床使用率。下焦溫病，必以救陰為急務(wù)。吳鞠通在下焦篇提出了多個(gè)清熱養(yǎng)陰的方劑，如復(fù)脈湯類、定風(fēng)珠類等。下文將詳細(xì)論述清熱法和養(yǎng)陰法在吳鞠通三焦辨證中的運(yùn)用。

5.1 清熱法在吳鞠通三焦辨證中的運(yùn)用

內(nèi)經(jīng)曰“寒者熱之，熱者寒之”，指導(dǎo)后世熱病用寒藥，寒病用熱藥。溫乃熱邪、陽(yáng)邪，其侵犯三焦所致火熱偏盛的癥候，吳氏治以清熱之劑，其證治思想與內(nèi)經(jīng)一致。

溫邪在上、中二焦吳氏創(chuàng)辛涼之法治之。如“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑銀翹散主之”，此乃風(fēng)熱初起客于上焦肺經(jīng)，熱勢(shì)不甚，當(dāng)以辛涼輕劑治之?！疤庯L(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬溫……但熱不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之”。乃溫邪在上焦肺衛(wèi)，熱邪傷津，表寒不著，治以辛涼平劑?！疤帨夭。}浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”。乃上焦肺衛(wèi)熱不解，下傳中焦陽(yáng)明氣分，邪熱亢盛，故治以辛涼重劑。

此外，對(duì)于暑傷上焦肺絡(luò)，肺絡(luò)余熱未盡之輕癥，方用清暑透熱，方用清絡(luò)飲；中焦陽(yáng)明溫病，熱在營(yíng)中或邪入營(yíng)血，格陰于外，當(dāng)清營(yíng)泄熱，方用清營(yíng)湯；暑溫彌漫三焦，熱搏血分，損傷心包血絡(luò)者，治當(dāng)清熱涼血，方用清宮湯加減。

在清熱這一共同治則下，根據(jù)溫病所屬各病的病因不同，治療也各有不同。如“上焦篇第四條云“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。” “中焦篇第三十七條曰“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦，?yáng)明病居多；濕溫之在中焦，太陰病居多；暑溫則各半也?！币虼?，溫毒要兼以解毒逐穢，暑溫兼以化濕益氣，濕溫兼以芳香化濕，秋燥兼以生津潤(rùn)燥[5]。

5.2 養(yǎng)陰法在吳鞠通三焦辨證中的運(yùn)用

吳鞠通認(rèn)為“夫春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也”?！皽夭∽钌苽?，三陰實(shí)當(dāng)其沖”。因此，他多次強(qiáng)調(diào)“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務(wù)”[6],他還強(qiáng)調(diào)“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主”，由此可見(jiàn)養(yǎng)陰法之重要性。

溫為陽(yáng)熱之邪，易傷津耗液。溫邪在三焦易致津液損傷的病理變化。吳氏對(duì)上焦肺胃津傷創(chuàng)五汁飲、雪梨漿，滋肺養(yǎng)胃；中焦陽(yáng)明胃津虧虛，創(chuàng)增液湯以增液護(hù)胃；溫病后期上、中二焦，邪熱不退，進(jìn)一步下傳厥陰風(fēng)木，少陰腎經(jīng)，肝腎真陰暗耗，則生風(fēng)動(dòng)血，變證叢生。故吳氏創(chuàng)加減復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等治以滋補(bǔ)肝腎真陰；陰虛動(dòng)風(fēng)，創(chuàng)小定風(fēng)珠、大定風(fēng)珠滋陰熄風(fēng)[9]。其養(yǎng)陰法之用于溫病，乃深得溫邪致病規(guī)律之探究。

在養(yǎng)陰法中，同類溫病的同類表現(xiàn)，由于病位、病程的不同，治療也不同。如下焦篇第十八條提出，“痙厥神昏，舌賽煩躁，統(tǒng)而言之為厥陰證。然有手經(jīng)足經(jīng)之分：在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。此外，邪實(shí)正虛的情況不同，治療也不同。如下焦篇第十七條說(shuō)：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈。邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者，不得用青篙鱉甲湯?！?“前數(shù)方雖皆為存陰退熱而設(shè)”，但作用各有側(cè)重，定風(fēng)珠、復(fù)脈之類以養(yǎng)陰為主，如果壯火尚盛者，不能以此補(bǔ)陰之品退熱。黃連阿膠湯補(bǔ)陰搜邪并重，邪少虛多者不適用，青篙鱉甲湯則“一面填陰，一面護(hù)陽(yáng)”，如為陽(yáng)亢陰竭，虛風(fēng)欲動(dòng)者，不得用青篙芳香升透。

吳鞠通提出的三焦辨證是在傳統(tǒng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證等基礎(chǔ)上發(fā)展而成的用于治療溫病的獨(dú)特的辨證理論體系。它與以上理論體系并不相悖，而是相輔相成、有機(jī)融合。所創(chuàng)立的治則、方藥切中溫病的病機(jī)變化、致病特點(diǎn)至今仍有非常重要的指導(dǎo)意義。福建地處亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候的東南沿海，天人相應(yīng)，濕熱邪氣易生[10]，若在臨床中能掌握三焦辨證在溫病中的規(guī)律，則當(dāng)效如桴鼓，為此，有必要對(duì)其深入挖掘探析，從而更好地謹(jǐn)從病機(jī)，隨證化裁，提高臨床療效。