袁顥瑜 李賽美 羅艷

摘要： 通過案例2則，探討李教授運(yùn)用純中藥治療乙型肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合病程、地域氣候條件及病證特點(diǎn)，提出治療的組方依據(jù)、思路與經(jīng)驗(yàn)，為臨床使用純中藥辨治乙型肝炎提供參考。

關(guān)鍵詞： 乙型肝炎;純中藥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);李賽美

中圖分類號(hào)：R575.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）08-0006-04

全世界約有2.4億慢性HBV感染者，每年約超過65萬人死于HBV相關(guān)的終末期肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌等，但每年只有不到1%的HBV病毒感染通過抗病毒治療治愈[1]。目前供選擇的療法可抑制病毒復(fù)制，但不能治愈，主要原因是感染的肝細(xì)胞中病毒共價(jià)閉合環(huán)狀DNA轉(zhuǎn)錄模板的持續(xù)存在，以及長期感染者無法產(chǎn)生功能足夠強(qiáng)大的免疫應(yīng)答[2]，因此，在大多數(shù)情況下，患者必須終生接受治療。但中醫(yī)治療乙型肝炎療效顯著，可延緩病毒復(fù)制及肝硬化進(jìn)程，且有價(jià)格低廉的優(yōu)越性。

李賽美教授是國家重點(diǎn)學(xué)科-中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科-傷寒論學(xué)科帶頭人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)。李教授崇尚傷寒六經(jīng)辨證，善于從紛繁復(fù)雜的病癥中抽提核心病機(jī)，活用經(jīng)方辨治諸多疑難病癥?，F(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案分析，將其運(yùn)用純中藥治療乙型肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 典型病案

1.1 病案1 庾某，男，50歲，于2019年6月1日初診。2018年12月，患者發(fā)現(xiàn)“小三陽”，以“肝硬化”就診。輔助檢查：肝膽脾胰彩超：右腎結(jié)石（4 mm×5 mm）;甲狀腺彩超：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（3 mm×2 mm）。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：104μmol/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：82.4 μmol/L↑，AST/ALT：0.79，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）：104.4U/L↑，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）<1.0×102 IU/mL，尿酸（UA）：487.2μmol/L↑。肝臟超聲影像和瞬時(shí)彈性成像檢測示：肝臟硬度（kPa）：中位數(shù)15.3，相對(duì)偏差13%（提示重度肝纖維化），脂肪衰減：中位數(shù)225，相對(duì)偏差13%。上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示：（1）肝臟信號(hào)改變，考慮早期肝硬化或纖維化。（2）膽囊壁稍增厚，待排膽囊炎。

刻癥：厭油欲嘔，偶有腹脹及口干口苦，口臭，腰酸;近日顏面麻木如蟻行;眠可有夢;舌暗紅，舌下瘀阻，苔白膩，脈弦少力。查體：左脅下壓痛，無反跳痛。

辨證：乙型肝炎，肝硬化，肝胃不調(diào)證;治法：調(diào)理脾胃，養(yǎng)陰柔肝;方用小柴胡湯合四逆散為主方加減。

處方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，熟黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草10 g，麩炒枳殼10 g，赤芍30 g，丹參15 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，澤蘭15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，鱉甲30 g，橘絡(luò)10 g。

2019年6月19日二診：服藥后顏面麻木消失，出現(xiàn)腹瀉。肝區(qū)脹滿無痛，口苦口干緩解，心慌乏力，偶有頭暈視物模糊，納可，入睡難，大便每日1、2次，質(zhì)爛，小便色黃;舌質(zhì)暗紅，舌下瘀阻，苔黃厚膩，脈弦滑。復(fù)查肝功13項(xiàng)：ALT：83.5μmol/L↑，AST：62.1μmol/L↑，γ-GGT：106.3 U/L↑，腺苷脫氨酶測定（ADA）：19.1U/L↑

處方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，熟黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草10 g，麩炒枳殼10 g，赤芍20 g，丹參15 g，土茯苓30 g，白術(shù)10 g，澤蘭15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，鱉甲30 g，生地20 g，干姜10 g。

2019年7月11日三診：刻癥：易出汗，多汗，口干口苦，肝區(qū)無痛性脹滿，偶有心慌，雙膝及雙踝酸軟;納可難入睡，小便黃，大便微掛廁;舌暗紅，舌下瘀阻改善，苔薄白稍水滑，脈弦滑。輔助檢查：ALT：88.7μmol/L↑，AST：65.9μmol/L↑。γ-GGT：108.7 U/L↑，UA：546.8μmol/L↑;肝臟超聲影像和瞬時(shí)彈性成像：肝臟硬度：中位數(shù)10，脂肪衰減：中位數(shù)191。

處方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，熟黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草10 g，麩炒枳殼10 g，赤芍30 g，丹參15 g，土茯苓50 g，白術(shù)10 g，澤蘭15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金30 g，鱉甲30 g，生地20 g，粉萆薢20 g。

2019年8月8日四診：服藥后口干口苦消失，睡眠改善，無明顯不良反應(yīng)。汗多，喜冷飲，雙膝至足底麻木，足底有針刺感，右足較重;納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：ALT：45μmol/L，AST：38μmol/L，AST/ALT：0.84，γ-GGT：74 U/L↑，ADA：17.5，堿性磷酸酶（ALP）：94 U/L;UA：533μmol/L↑;總膽紅素：17.6μmol/L，直接膽紅素：2.8μmol/L，間接膽紅素14.8μmol/L↑。

按：患者4次就診持續(xù)好轉(zhuǎn)，癥狀基本得到改善，僅少許反復(fù)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)抓住主證，不必輕易作較大調(diào)整，患者舌暗紅，舌下瘀阻，清代醫(yī)家柯琴云：“經(jīng)云，心生血，肝藏血……調(diào)血者，當(dāng)求之于肝也?！边@說明肝主藏血，血瘀血熱都與肝有關(guān)，慢性乙肝病程較長，容易損傷宗氣和陰液，使血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血脈阻滯;患者以肝硬化為主病，有肝區(qū)脹悶，口干口苦厭油等典型表現(xiàn)，故以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加以活血散瘀的藥物;同時(shí)，患者厭油納差，大便掛廁，脾虛是重要機(jī)制，長期久病煩躁，情志失常是重要表現(xiàn)，故加補(bǔ)脾解郁的藥物，通暢三焦。

2019年9月5日五診：刻癥：面部麻木反復(fù)，口干喜飲冷水，易汗出而略有畏寒;雙目視物模糊，性情急躁;雙膝疲軟無力，足底有麻木針刺感。胃納可，飲食后易腹脹、噯氣;大便細(xì)軟而黏;眠可。查體：右側(cè)脅肋處（肝區(qū)）脹悶不適，無壓痛及反跳痛。

輔助檢查：2019年9月2日查HBV-DNA：6.99×102 IU/L↑，ALT：35.9μmol/L（正常），AST：40.2μmol/L↑，UA：539.8μmol/L↑，提示乙肝小三陽;肝臟硬度中位數(shù)：14.6，分期F3-F4，脂肪衰減度：217（正常）;彩超示：膽囊壁隆起性病變，考慮膽囊息肉，肝、胰、脾未見明顯異常。

處方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，炙甘草6 g，醋延胡索20 g，川楝子10 g，雞內(nèi)金30 g，金錢草30 g，赤芍20 g，丹參15 g，鱉甲20 g，姜厚樸30 g，蘇梗15 g，土茯苓30 g，地膚子15 g。

按：李教授多年臨床發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)突然反彈，多表明疾病處在正邪劇烈交爭的關(guān)鍵時(shí)期，提示病情正從慢性遷延階段轉(zhuǎn)變，是“陰證轉(zhuǎn)陽”的表現(xiàn)，病邪由里出表，病勢向愈，這是清除病毒的好時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，慢性乙型肝炎感染具有動(dòng)態(tài)病程、不同病期、不同病期的特點(diǎn)。在感染過程中，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）濃度可能會(huì)出現(xiàn)周期性的急性升高，可能預(yù)示著疾病從活動(dòng)性疾病向非活動(dòng)性疾病的轉(zhuǎn)變，這種驟升通常是自限性的，與血清中乙型肝炎病毒（HBV）DNA濃度的降低有關(guān)。[3]轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到一定數(shù)值，使用干擾素才能有明顯的抗病毒效果，所以肝功指標(biāo)在可控范圍內(nèi)反彈是可喜的，這也體現(xiàn)了肝為風(fēng)木之臟，發(fā)病容易動(dòng)風(fēng)，如熱極生風(fēng)，肝陽化風(fēng)及血虛生風(fēng)等，《內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”就強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。此時(shí)需要抓住機(jī)會(huì)因勢利導(dǎo)，阻斷肝硬化進(jìn)程。

治療應(yīng)整體兼顧機(jī)體功能，并調(diào)整扶正與攻邪藥物的比例，前期慢性乙肝階段，濕熱未清，正氣已傷，由氣到血虛實(shí)夾雜，寒熱交織，治療先補(bǔ)益扶正，既要清熱利濕解毒、調(diào)暢氣機(jī)，還要活絡(luò)補(bǔ)養(yǎng)，促使身體形成可以攻伐的狀態(tài)。然后看準(zhǔn)時(shí)機(jī)，用例如柴胡鱉甲湯，加味柴桂湯等一舉攻邪，此時(shí)治療重點(diǎn)是軟堅(jiān)散結(jié)兼以清利濕熱毒邪，控制肝硬化的發(fā)展，減輕病情。同時(shí)囑患者充足睡眠，不要打亂生活節(jié)奏，避免情志內(nèi)傷或勞倦太過，積極配合。乙肝病毒的屬性濕熱，所以清熱利濕應(yīng)貫穿全程，在用藥上，濕重可加茯苓、澤瀉、滑石等，熱重者用虎杖、垂盆草、白花蛇舌草等，靈活變通。

最后，從經(jīng)脈上講，手少陽三焦經(jīng)，其支脈在面部走行，主脈走行散絡(luò)心包，足少陽膽經(jīng)起于目銳，上抵頭角，下耳后，循行胸脅。手足少陽同氣相求，在發(fā)病情況下，手足少陽相互關(guān)聯(lián)，針對(duì)面部麻木、異常感覺和胸脅不適，用柴胡類方能起到意想不到的效果。

2019年10月21日六診：服藥后僅有輕微足底麻木及臉頰麻木，右側(cè)脅肋（肝區(qū)）脹滿感消失?？诟上怖滹嫞诳噍p微，稍有飲食后腹脹。納眠可，小便可，大便每日2、3次，質(zhì)軟黏膩。舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：2019年10月19日查ALT：189.9μmol/L↑，AST：112.9μmol/L↑，γ-GGT：204.8 U/L↑，HBV-DNA：1.16×102 IU/mL↑（較前明顯下降）。

處方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，熟黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草10 g，枳殼10 g，赤芍30 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，垂盆草30 g，田基黃15 g，澤蘭15 g，防風(fēng)15 g，丹參15 g，五味子30 g，鱉甲20 g。共7劑。

2019年11月19日七診：服藥后脅肋脹滿感消失?？诟煽诳噍p，喜冷飲，晨起欲嘔，雙膝及腳踝無力。納眠可，小便可，大便每天1、2次，質(zhì)軟。舌邊紅，苔白膩，脈細(xì)弦滑。

2019年11月3日查ALT：104μmol/L↑，AST：85.8μmol/L↑，γ-GGT：184.6 U/L↑。2019年12月9日查HBV-DNA：1×102 IU/mL，ALT：46μmol/L（正常），AST：59μmol/L↑，γ-GGT：109.3 U/L↑，UA：543.5μmol/L↑，肝超聲彈性成像：肝臟硬度中位數(shù)：14.2，相對(duì)偏差7%，脂肪衰減度：230，相對(duì)偏差：2%。

經(jīng)過2020年“新冠”疫情的數(shù)月停藥，患者各項(xiàng)指標(biāo)仍維持在可控范圍。治療期間庾先生嚴(yán)密觀察自身情況，雖然在病情反復(fù)時(shí)非常焦慮，但仍對(duì)工作室充滿信任，沒有放棄治療，基于雙方信任配合，病情向愈。囑患者定期檢測肝功及乙肝病毒量，定期隨訪。

1.2 病案2 李某，男，46歲，于2017年9月16日初診。2017年7月，患者發(fā)現(xiàn)“小三陽”，以乙型肝炎就診。輔助檢查：乙肝兩對(duì)半HBsAg（+），抗-HBe（+），抗HBc（+），HBV-DNA（-），肝功三項(xiàng)未見明顯異常。刻癥：易疲勞，精神昏沉，肝區(qū)隱痛，口淡，納一般，眠多夢;小便偏黃，大便爛，常有便意，質(zhì)黏掛廁;舌紫紅苔中后部黃厚，脈弦細(xì)澀。

辨證：乙型肝炎，寒熱錯(cuò)雜證。治法：調(diào)理脾胃，養(yǎng)陰柔肝;方用四逆散加減。處方：炙甘草6 g，柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，赤芍20 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，茯苓20 g，天花粉15 g，玉米須30 g，葛根45 g，牡蠣20 g，淫羊藿30 g，砂仁6 g，遠(yuǎn)志10 g，西洋參10 g，生地黃15 g。

2017年10月22日二診：服藥后一月復(fù)查乙肝兩對(duì)半，HBsAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），肝功三項(xiàng)未見明顯異常?？贪Y：勞累時(shí)肝區(qū)隱痛，納可，入眠稍慢，多夢，醒后依舊乏力，二便調(diào)，舌邊紅，苔白膩，舌根黃膩，脈弦稍緩。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，炙甘草6 g，黑棗10 g，黨參30 g，麩炒枳殼10 g，赤芍20 g，葛根45 g，黃連10 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，淫羊藿30 g，白術(shù)10 g，膽南星10 g，茵陳15 g，生姜3片自備。

2019年1月31日三診：復(fù)查乙肝HBeAg轉(zhuǎn)陰一年余?？贪Y：易疲憊，口干口淡，勞累后右脅隱痛不適，胃納可，眠多夢易醒，醒后難眠，小便黃，大便通質(zhì)軟爛，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦緩。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，黃連10 g，土茯苓30 g，麩炒枳殼10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，赤芍20 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，萊菔子30 g，瓜蔞子30 g，生姜3片自備。

2019年3月16日四診：服藥后右脅不適消失，口干消失，睡眠較前改善。復(fù)查乙肝抗-HBs（+），乙肝DNA定量在正常范圍，肝功無明顯異常?？贪Y：少許疲憊，口淡，頭皮發(fā)緊;納可，小便調(diào)，大便通，成型偏軟，稍有排不盡感，舌淡暗，微齒痕，苔淡黃稍膩，有口氣，脈弦滑，右脈沉。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，半夏10 g，黨參30 g，黑棗10 g，炙甘草6 g，玉米須30 g，黃連10 g，土茯苓30 g，麩炒枳殼10 g，赤芍20 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，萊菔子30 g，瓜蔞子30 g，虎杖30 g，葛根45 g，生姜3片自備。

2019年3月至今李先生已停藥觀察，期間偶有勞累后右脅不適，經(jīng)過簡單調(diào)理后無不適，乙肝兩對(duì)半無反彈，肝功正常，收效顯著。

2 臨床心悟

2.1 小柴胡湯證、四逆湯證及其辨治慢性乙肝的理論 《傷寒論》中解讀小柴胡湯的作用為調(diào)達(dá)上下，通達(dá)表里，給邪出路，邪去則正安，且患者病程日久，病情纏綿，舌苔厚膩，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，對(duì)于慢性乙肝患者，守方治療也有祛邪務(wù)盡之意，避免“爐煙雖熄，但灰中有火”;同時(shí)佐以固護(hù)脾胃的藥物，可以兼顧患者在濕熱漸退之時(shí)出現(xiàn)脾胃不足等正虛的情況。小柴胡湯是中藥方劑中治療病毒性肝炎利用率最高的方劑之一[4]，早在2000年，熊曼琪教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)就曾通過使用證明小柴胡湯全方對(duì)DHBV的復(fù)制有一定抑制作用，以20倍劑量組作用最佳;且全方組作用較半方組及單味柴胡組優(yōu)，雖然其抑制作用弱于西藥無環(huán)鳥苷，但藥效持久，停藥后無反跳，而無環(huán)鳥苷停藥后即恢復(fù)到給藥前水平[5]。

肝失疏泄，則土氣郁結(jié)。治療當(dāng)以柔肝疏肝為法，四逆散方中芍藥養(yǎng)肝陰，柴胡疏肝氣，《素問·六微大論》曰：“非出入，無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。《素問·五常政大論》曰：“氣相得則和，不相得則病”。肝失疏泄，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃之氣亦困，陽氣內(nèi)郁，不得伸展。脾主四肢、清陽之氣不通達(dá)四末，故手足逆冷或麻木刺痛。正如張志聰謂：“凡論四逆皆主生陽不升，谷神內(nèi)脫，此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)、胃氣不舒為四逆之證，所以結(jié)四逆之義也”。

2.2 李賽美教授治療慢性乙肝的思路與經(jīng)驗(yàn) 李教授認(rèn)為，患者慢性乙肝導(dǎo)致肝硬化，癥狀以厭油膩、口苦、脅肋不適為主要表現(xiàn)，《傷寒論》96條：“……胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……或脅下痞硬……小柴胡湯主之。[6]”與大部分慢性乙肝患者主證相符，且病程較長，與濕熱黏滯不祛有關(guān)，應(yīng)該首選小柴胡湯以疏肝利膽，清熱利濕;其次考慮五臟相關(guān)，“見肝之病，知肝傳脾。” 《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接”[6]。陰陽氣為何不能順接，無外乎陽氣被郁，或陽氣不足，但陽氣不足常用姜、附等溫陽之品，而四逆散由柴、枳、芍、草組成，無溫陽之品，柴胡之升，枳實(shí)之降，芍藥之收，甘草之益，重在調(diào)理樞機(jī)，疏解郁結(jié)之陽氣，也可緩解雙下肢麻木刺痛等癥狀。

少陽病關(guān)乎足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)，且經(jīng)腑同病。膽易郁、化火，三焦主決瀆、通調(diào)水道，郁而生濕。少陽病多熱，從燥化則轉(zhuǎn)陽明或少陽陽明合病之大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證;從濕化則轉(zhuǎn)太陰或?yàn)樯訇柼幒喜≈窈鹬Ω山獪C。

從治病而言，中醫(yī)不是考慮如何解決微觀的清除乙肝病毒問題，而是在宏觀上調(diào)整人體狀態(tài)，激活人體自愈疾病的潛力，最終戰(zhàn)勝病邪。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張志軍.日本對(duì)小柴胡湯的研究[J].中醫(yī)雜志，1993，34（10）：627.

[5]劉中景，熊曼琪，張洪來.小柴胡湯抗鴨乙肝病毒的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000（11）：65-67.

（收稿日期：2021-05-20）