丁斗 董小君 葉燕妮 尹玉林 楊忠光

摘要： 總結(jié)楊忠光主任醫(yī)師診治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗。楊忠光主任認為本病以“陽衰式微，痰濁內(nèi)生，氣血郁聚，陰靜成節(jié)”為基本病機，提出“通陽活血化濁”為治療大法。為臨床治療肺結(jié)節(jié)提供思路與方法。

關(guān)鍵詞： 楊忠光;肺結(jié)節(jié);通陽活血化濁

中圖分類號：R563?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0010-03

楊忠光主任醫(yī)師是貴州省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研和教學工作35年，在治療肺結(jié)節(jié)、各種腫瘤、失眠和不孕不育等疑難雜癥上有豐富臨床經(jīng)驗和獨特的理論體系。通過多年的臨床反復(fù)驗證，楊忠光主任醫(yī)師結(jié)合“陰陽平衡”和“邪去正安”的理論，提出“通陽活血化濁”的法則，論治于肺結(jié)節(jié)病取得顯著成效。筆者有幸跟隨楊師學習，現(xiàn)將楊忠光主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，醫(yī)者共饗。

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同[1]。臨床上早期常無明顯癥狀和體征，有時有咳嗽、咳痰，偶見少量咯血，可伴有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退和消瘦等，病變進展時可出現(xiàn)胸悶、氣急和呼吸困難，因病因和發(fā)病機制不清，常采用為期1年的糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑治療，副作用明顯，療效欠佳，尚無根治性治療方法[2]。中醫(yī)常把肺結(jié)節(jié)歸屬于“癥瘕”、“積聚”和“痰核”等范疇，《靈樞·百病始生篇》：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄吨T病源候論》中云：“癥瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也，虛勞之人，脾胃氣弱，不能克消水谷，復(fù)為寒冷所乘，故結(jié)成此病也?！薄度A氏中藏經(jīng)·卷上》曰：“積聚癥瘕者，皆五臟六腑真氣失，而邪氣并遂乃生焉[3]。”楊老古今貫通，認為肺結(jié)節(jié)屬本虛標實之證，多由陽氣內(nèi)虛，溫煦失司致寒從內(nèi)生，內(nèi)生寒邪困遏陽氣，痰飲、血瘀、寒積等病理產(chǎn)物交織不解，久則形成肺結(jié)節(jié)，如《雜病源流犀燭》中指出：“積聚癥瘕痃癖，因寒而痰與血食凝結(jié)病也?！?/p>

1 “陽衰式微，痰濁內(nèi)生，氣血郁聚，陰靜成節(jié)”為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的基本病機

楊老認為，肺結(jié)節(jié)初起與陽氣虧虛密切相關(guān)，陽衰式微是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的始動因素。人體陽氣的正常功能易受到生理狀態(tài)及病邪影響，如年老體衰者致陽氣衰微，孫思邈在《千金翼方》中言：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”;如起居不節(jié)者致傷陽氣，“陽氣者，煩勞則張，精絕則辟積于夏，使人煎厥”（《素問·生氣通天論篇第三》）;如貪食寒涼者，寒氣熏滿中焦，必傷陽氣，“因寒飲食，寒氣熏滿，則血泣氣去，故曰虛矣”（《素問·調(diào)經(jīng)論第六十二篇》）;如七情內(nèi)傷者，暴喜則心氣緩而神逸，而致陽氣傷，此“暴喜傷陽”;如外感濕邪，濕為陰邪，其性重濁黏滯，最易損傷陽氣，阻遏氣機，以致氣滯血澀，不能溫濡筋脈，如“諸痙項強，皆屬于濕”（《素問·至真要大論第七十四篇》）……正如張介賓言：“難得而易失者，惟此陽氣，既失而難復(fù)者，亦惟此陽氣”。陽氣溫煦失司致寒從內(nèi)生，內(nèi)生寒邪困遏陽氣，可使體內(nèi)之陽氣更虛，且寒凝氣血，易使人體氣血津液運行不暢，甚則氣血不行，凝津為痰，可形成氣滯、血瘀和痰濁等一系列的病理產(chǎn)物。在《靈樞·百病始生篇》中有“積之始生，得寒乃生，厥乃成積”的論述，《世醫(yī)得效方》云：“凡人脾胃虛弱，或飲食過常，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊”[4]。人體的氣血都是需要陽氣的溫濡和推動，發(fā)揮正常的生理功能。陽氣虛則氣血郁滯而流行不暢，陽氣健則可使郁滯的氣血消散流行。《靈樞節(jié)注類編》言：“氣主煦之，血主濡之，然氣血由陰陽生化，陰陽互根于太極，故氣血必交互運行，不能分析。血中無氣，則瘀結(jié)不行[5]。”血澀不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故陰靜成節(jié)。痰濁、瘀血和寒積等病理產(chǎn)物交織不解，久則停留在肺部形成結(jié)節(jié)。正如《靈樞懸解》之文：“六腧不通，溫氣不行，凝血蘊裹，津液澀滲，而積成也[6]。”

2 “病位在肺，與心相關(guān)，責之于脾，其根在腎”為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的病機關(guān)鍵

《素問·靈蘭秘典論》：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺司呼吸而外合皮毛，與自然環(huán)境息息相通，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治。肺主皮毛，邪氣在表，外束皮毛，皮毛閉斂，則肺氣壅阻，表里同氣，從其合也。肺氣郁而不降，則肺中津液蒸而為痰濁，聚于胸膈，客居肺部不散，久之發(fā)為肺結(jié)節(jié)。肺朝百脈，故能協(xié)助心臟主持血液循環(huán)，清代醫(yī)家邵同珍在《醫(yī)易一理》中云：“肺之一呼一吸以行臟腑之氣，心因之一舒一縮以行經(jīng)絡(luò)之血[7]?！薄峨y經(jīng)》中謂心主血，肺主氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，榮周于外。蓋心肺相關(guān)，肺內(nèi)受病，氣管壅塞，心血窒礙不行，發(fā)為瘀血。脾虛不能致精于肺，下輸水道，則胃中之津液，與一切濕濁食飲，清者難升，濁者難降，留滯中膈，皆易成痰，貯藏于肺。肺主氣，肺所需精氣，依賴脾運化水谷精微供應(yīng);脾主運化水液，亦賴肺氣宣降功能的協(xié)調(diào)。從病理變化來說，脾氣虛損，?？蓪?dǎo)致肺氣不足;脾失健運，水濕聚為痰飲，可影響肺氣的宣降。楊老認為，脾腎虧虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的內(nèi)在原因，腎陽不足在發(fā)病中起主導(dǎo)作用。腎主蒸化水液，若腎陽不足，蒸化無力，則水不得化氣，亦停聚成痰。《類證治裁》中言：“壯人無積，虛者有之，先補虛，使氣血旺，則積消[8]?！?若腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之，正如張景岳在《景岳全書》道：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！?/p>

3 “通陽活血化濁”為治療肺結(jié)節(jié)的根本大法

楊老提出治療肺結(jié)節(jié)，通其陽氣而活其血，豁其痰而泄其濁，衰其大半而止，不可猛攻峻施，陰陽平衡，運脾補腎扶正，待其自化，邪去正安。在肺結(jié)節(jié)臨證中，楊老依據(jù)疾病的階段，標本的緩急，病性的寒熱、病勢的虛實進行辨證施治常獲良效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“堅者削之，留者攻之，結(jié)者散之，勞者溫之……?！睏罾蠈τ谄⒛I不足，及虛弱失調(diào)之人，因脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居于肺，治療上當察其緩急，皆以扶正通陽為主，有形無形之邪阻礙陽氣，均可治以疏達陽氣，如《素問·生氣通天論篇》中強調(diào)陽氣的作用：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也[9]。”凡脾虛為主者，宜通陽健脾行氣，方選參苓白術(shù)散或香砂六君子為基礎(chǔ)方進行化裁，凡腎虛為主者，宜通陽補腎益氣，方選腎氣丸或右歸丸為基礎(chǔ)方進行加減，此所謂通陽則結(jié)節(jié)自除。楊老在長期臨證中發(fā)現(xiàn)瘀血也是肺結(jié)節(jié)病理上的重要一環(huán)，停痰蓄濁日久可阻礙血液運行引起血瘀，而瘀血的留滯又常阻礙津液運行，亦可聚水成濁，因此在通陽基礎(chǔ)上擅用活血攻結(jié)之法，方中常用丹參、桂枝、燙水蛭和龍血竭之品，正如清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟·積聚》中言：“更有虛人患積者，必先補其虛、理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治[10]?！贝送?，肺結(jié)節(jié)的形成與痰濁內(nèi)生是密不可分的，王節(jié)齋云：“痰之本水也，原于腎，痰之動濕也，本于脾”[11]。楊老在通陽活血治療肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上進行治痰化濁，但在具體臨證中化濁當分虛實，若陽氣不甚虛，而因寒因濕生痰濁者，宜加二陳湯或三子養(yǎng)親丸;因火為痰者，宜苦寒清熱化痰以清其痰火，宜加竹茹、黃芩、浙貝母和民族藥矮地茶之品;脾虛兼嘔而多痰濁者，多用六君子湯或五味異功散加減;若痰氣不甚，應(yīng)審證求因，則萬勿強行化濁治痰，臨證中理宜健脾益氣為主，兼佐以化濁治痰，則中氣健而痰涎自化。

4 典型病案

劉某，男性，41歲，2020年8月15日初診：1月前，患者因受涼出現(xiàn)咳嗽咯痰，為白色泡沫痰，無痰中帶血，無畏寒發(fā)熱等癥，未予重視，自行口服感冒藥治療，咳嗽咯痰癥狀未緩解，遂就診于遵義市播州區(qū)中醫(yī)院，行胸部CT提示：右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)影（直徑約7 mm）。予注射用頭孢唑啉抗感染治療10 d后咳嗽咳痰癥狀較前減輕，復(fù)查胸部CT，右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)影，變化不大。遂就診于重慶新橋醫(yī)院，行胸部CT示：右肺尖見小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，大小約0.7 cm×0.6 cm;雙肺散在數(shù)個實性小結(jié)節(jié)影，大小約0.2 cm。建議患者3月后復(fù)查，今患者為求中醫(yī)治療，就診于本院門診，癥見：咳嗽咯痰，痰為白色泡沫痰，無痰中帶血，無畏寒發(fā)熱，納食尚可，睡眠佳，二便正常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。證屬痰濕蘊肺證，治以：燥濕化痰，行氣活血。擬方如下：陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓30 g，麩炒枳殼20 g，膽南星12 g，白芥子12 g，石菖蒲12 g，炒萊菔子18 g，炒白術(shù)15 g，砂仁12 g，蓮子18 g，薏苡仁30 g，蜣螂蟲15 g，燙水蛭6 g，龍血竭6 g，川貝母12 g，甘草6 g，每兩天1劑，水煎900 mL，口服。二診，患者自覺已無咳嗽，咯少量痰，擬方如下：陳皮12 g，茯苓30 g，法半夏9 g，麩炒枳殼20 g，膽南星12 g，白芥子12 g，石菖蒲12 g。炒萊菔子18 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，炒白扁豆12 g，山藥18 g，砂仁12 g，蓮子18 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g，薤白12 g，桂枝12 g，丹參24 g，蜣螂蟲15 g，燙水蛭6 g，龍血竭6 g，山慈菇9 g，川貝母12 g，牡蠣20 g，甘草6 g。7劑，每5 d 1劑，制水丸，口服。三診，患者無明顯咳嗽咯痰，苔薄白膩，脈沉細弱。效不更方，守上方14劑，每5 d 1劑，制水丸，口服?；颊?2月18日行肺部CT復(fù)查：雙肺散在的數(shù)個實性小結(jié)節(jié)影消失，右肺尖結(jié)節(jié)較前次明顯變小，約0.2 cm×0.3 cm。

按：根據(jù)患者的影像學檢查和中醫(yī)四診資料，診為肺結(jié)節(jié)病，乃痰濕蘊肺之證，屬本虛標實，脾虛為本，痰濕為標。初始以燥濕化痰，行氣活血攻其標，組方以二陳湯合三子養(yǎng)親湯為主加減;后以通陽活血散結(jié)治其本，組方以二陳湯合參苓白術(shù)散為主化裁加減，其中因濕泛為痰，痰濁內(nèi)生，用二陳湯降之，而桂枝、薤白通陽化氣，配丹參、燙水蛭、龍血竭等活血攻結(jié)，加上山慈菇、牡蠣、蜣螂蟲散結(jié)之品，配參苓白術(shù)散以中氣健而痰涎自化，結(jié)節(jié)易消。整方配伍，體現(xiàn)了楊老治療肺結(jié)節(jié)的通陽活血化濁之法，點睛之處在于兼顧健脾益氣，并未拘泥于化濁治痰，達到肺結(jié)節(jié)的標本同治之效。

5 小結(jié)

隨著肺結(jié)節(jié)發(fā)病率的上升，已成為臨床上的多發(fā)病和常見病，但無根治性治療方法，楊老通過自身不懈的努力，多年反復(fù)臨床實踐，經(jīng)驗總結(jié)，以“陽衰式微，痰濁內(nèi)生，氣血郁聚，陰靜成節(jié)”為基本病機，總結(jié)出病位在肺，與心相關(guān)，責之于脾，其根在腎，提出“通陽活血化濁”為治療大法，在臨床上借此治療肺結(jié)節(jié)十余載取得效驗，此經(jīng)驗既減輕患者病痛和經(jīng)濟負擔，又為廣大臨床醫(yī)者探索出新的治療體系，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻：

[1]周清華，范亞光，王穎，等.中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）[J].中國肺癌雜志，2016，19（12）：793-798.

[2]王龍，張苑，李惠萍.結(jié)節(jié)病的藥物治療進展[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2017，38（5）：128-132.

[3]華佗.華氏中藏經(jīng)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：147.

[4]王育學等校注.世醫(yī)得效方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：23.

[5]楠虛谷編注.靈素節(jié)注類編[M].杭州：浙江科學技術(shù)出版社，1986：102.

[6]黃元御，張暖.黃元御讀內(nèi)經(jīng)：靈樞懸解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：72.

[7]馬培之，李文榮，邵同珍.馬氏醫(yī)論 知醫(yī)必辨 醫(yī)易一理 和緩遺風合集.影印本[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2013：286.

[8]林珮琴.類證治裁[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：291.

[9]胡帥航，李玉瀟，張孝剛，等.運用“引陽入陰，破陰通陽”法治療腫瘤[J].中醫(yī)學報，2020，35（8）：1664-1666.

[10]程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：203.

[11]馮仙榮.“腎為生痰之本”淺析[J].時珍國醫(yī)國藥，2007，18（4）：979-980.

（收稿日期：2021-04-13）