向倩 楊亞莉 劉文通 李艷紅 賴丹 葉麗娟 向晉濤

典型的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)表現(xiàn)為PR 間期逐搏延長(zhǎng),最后發(fā)生QRS波脫漏,RR 間期表現(xiàn)為進(jìn)行性縮短,直至室搏(R)脫漏為止,因而散點(diǎn)圖表現(xiàn)為團(tuán)塊或曲線的連續(xù)性。筆者遇到一例不典型的二度Ⅰ型AVB,表現(xiàn)為文氏周期現(xiàn)象,但文氏周期為房室折返性心房回波所終止或誘發(fā)折返性心動(dòng)過(guò)速所終止;而且房室傳導(dǎo)(PR 間期)呈可跳躍性延長(zhǎng),當(dāng)心室率慢至一定頻率時(shí)偶爾會(huì)發(fā)生交界性逸搏節(jié)律,使整體心電圖的表現(xiàn)復(fù)雜化。筆者利用心電散點(diǎn)圖整體圖形特征對(duì)該病例進(jìn)行精準(zhǔn)分析,報(bào)道如下。

患者男性,78歲,因“左眼脹痛不適1月余”入院。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查:左心、右房增大;升主動(dòng)脈增寬;二、三尖瓣重度返流;主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流;左室舒張功能下降。常規(guī)心電圖檢查如圖1所示,肢體導(dǎo)聯(lián)二度Ⅰ型AVB,但文氏周期被“P－on ST”打斷,胸導(dǎo)聯(lián)呈一度AVB,P－on ST 現(xiàn)象。

圖1 患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

為進(jìn)一步了解患者心臟節(jié)律發(fā)生情況,作24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CT-083型。

圖2 Z條幅為24 h的時(shí)間(t)-RR 間期散點(diǎn)圖,呈1～3層分布,大部分時(shí)間為雙層,少部分時(shí)間為3層(下面2層相距較近),偶爾出現(xiàn)單層(底層或下層)。分別選擇具有代表性的3、2、1層1 h t-RR 散點(diǎn)圖a、b、c方框處作為分析對(duì)象,其逆向放大的散點(diǎn)圖a、b、c條幅圖更清晰顯示散點(diǎn)圖的層次和走向(圖2),其對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖見(jiàn)圖3,顯示了不同節(jié)律相組合的團(tuán)塊狀散點(diǎn)圖。采用散點(diǎn)圖逆向技術(shù)逆向出的相應(yīng)位置的片段心電圖見(jiàn)圖4。3層t-RR 散點(diǎn)圖分布特點(diǎn):PR 間期比較固定的R 波節(jié)律位于“底層”;PR 間期跳躍性延長(zhǎng)后的R 波位于第2層(從底層算起)(Lorenz-RR散點(diǎn)圖表現(xiàn)為②與①的分離),第3層為最長(zhǎng)的RR 間期(表現(xiàn)為P－on ST 段,P－后R 波脫漏);P－的出現(xiàn)呈固定的PQRS-P－形式,RP－＝110 ms,＞90 ms,考慮經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯膯蝹€(gè)心房回波,疊加圖亦顯示了其固定的關(guān)系(圖5C)。對(duì)雙層(b幅t-RR 散點(diǎn)圖)分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)PR 間期傳導(dǎo)延長(zhǎng)超過(guò)一定的程度時(shí),會(huì)發(fā)生交界性逸搏,交界性逸搏干擾房室結(jié)傳導(dǎo),形成房室分離現(xiàn)象,Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖3b)顯示了交界性逸搏的特征性圖形亦是佐證。

圖2 患者的t-RR 間期散點(diǎn)圖

圖3 患者的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

從圖2C條幅t-RR 散點(diǎn)圖中C1和C2處逆向出的心動(dòng)過(guò)速初始發(fā)作的心電圖(圖4 C1、C2),心動(dòng)過(guò)速可由房性早搏(P′)(P′R 延長(zhǎng))引起,亦可出竇性的PR 間期逐漸延長(zhǎng),達(dá)到一定程度引起,心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為QRS-P－……的形式,疊加心搏亦證實(shí)了其固定的關(guān)系(圖5A、B)。

圖4 從Lorenz-RR 散點(diǎn)圖或t-RR 散點(diǎn)圖逆向出來(lái)的片段心電圖

圖5 對(duì)圖3中⑧、⑨處的散點(diǎn)圖進(jìn)行疊加的圖形

討論 2020年文紅霞等[1]報(bào)道了一例(6歲男孩)反復(fù)發(fā)作的經(jīng)房室結(jié)前傳、旁道逆?zhèn)餍纬傻腜-QRS-P－伴P－后QRS波脫漏的類似于“房性早搏二聯(lián)律”現(xiàn)象的散點(diǎn)圖和心電圖特征,該例有心動(dòng)過(guò)速病史,曾行電生理和消融術(shù),術(shù)中證實(shí)為右側(cè)間隔旁道;只是消融失敗,可能消融過(guò)程造成了對(duì)房室結(jié)的“損傷”,引起類似文氏現(xiàn)象的AVB 加重;兩個(gè)PR 間期,一短一長(zhǎng),當(dāng)PR 間期長(zhǎng)時(shí),則發(fā)生經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯男姆炕夭?偶爾會(huì)引起房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT);本例發(fā)生的心電圖現(xiàn)象與之相似;只是文氏現(xiàn)象可發(fā)生在2個(gè)或2個(gè)以上的心動(dòng)周期;故其散點(diǎn)圖有較大區(qū)別。因此,筆者判定,P－on ST 現(xiàn)象為經(jīng)房室折返的心房回波。只有當(dāng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)到一定程度,到達(dá)至心室時(shí)恰當(dāng)遇到旁道的“激動(dòng)窗口”才發(fā)生逆向傳導(dǎo),引起心房激動(dòng),由于旁道的心房接口比較高位,故引起的P－波在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)上為正向波,本例RP－間期為110 ms,也說(shuō)明在旁道的傳導(dǎo)時(shí)間稍長(zhǎng)。

2019年王黎等[2]報(bào)道了一例不典型房室文氏阻滯引起的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖圖形的分離現(xiàn)象,該例曾被認(rèn)為是“雙徑”,但經(jīng)大數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖和心電瀑布圖診斷為不典型的房室文氏阻滯;此例中的小時(shí)Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖3a)與王黎等報(bào)道的散點(diǎn)圖圖形一致,進(jìn)一步佐證了本例二度Ⅰ型AVB中文氏阻滯時(shí)發(fā)生的“跳躍”性延長(zhǎng),為不典型的二度Ⅰ型AVB。但本例房室傳導(dǎo)在“跳躍”性傳導(dǎo)后,時(shí)有穩(wěn)定的房室傳導(dǎo)(PR 間期固定的延長(zhǎng)值,類似于一度AVB),此為經(jīng)房室結(jié)正傳、旁道逆?zhèn)餍纬啥唐诔掷m(xù)循環(huán)提供了條件,故當(dāng)PR 間期延長(zhǎng)至一定程度時(shí),產(chǎn)生心房回波,誘發(fā)AVRT。

本例心搏中兼交界性逸搏或逸搏節(jié)律發(fā)生,使節(jié)律分析復(fù)雜化。從t-RR 散點(diǎn)圖(b)上看,房室交界性逸搏的頻率(周長(zhǎng))接近或略短于最長(zhǎng)的P－波后脫漏的RR 間期,且二度Ⅰ型文氏現(xiàn)象又易被“P－波”終止,故本例未呈現(xiàn)出典型的二度Ⅰ型AVB的“QRS波脫漏”現(xiàn)象;出現(xiàn)的“貌似”2∶1 AVB現(xiàn)象,實(shí)則交界性逸搏引起的房室干擾性脫節(jié),而且Lorenz-RR 散點(diǎn)圖也提供了佐證。

此外,本例心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)其頻率小于100次/分,此與房室結(jié)的緩慢傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)和旁道的徑路較長(zhǎng)有關(guān)。