平嘉溜 吉亞軍

患者女性,53歲,因“反復(fù)頭暈6年,陣發(fā)性意識喪失2天”入院?；颊?年來反復(fù)頭暈,查心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,多次建議行心臟起搏器植入術(shù),患者未接受。2 天前患者活動后出現(xiàn)陣發(fā)性意識喪失,1 h左右恢復(fù)意識,查心電圖提示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,頻發(fā)房室交界性逸搏,動態(tài)心電圖:竇性心律,二度二型房室傳導(dǎo)阻滯,頻發(fā)房室交界性逸搏及逸搏心律,平均心率56 次/分。超聲心動圖檢查:左室舒張功能減退,(LVEF62%),二、三尖瓣輕度返流,心動過緩56次/分。植入雙腔DDDR 型起搏器(型號:雅培PM2224),心房電極導(dǎo)線置于右心耳,心室導(dǎo)線置于右室中位間隔,術(shù)中測試起搏參數(shù),心房:閾值:0.7 V/0.4 ms,感知:4.3 m V,阻抗:665Ω,心室:閾值:0.6 V/0.4 ms,感知:7.1 m V,阻抗:611Ω),術(shù)后留取正位、左前斜位(LAO)45°、右前斜位(RAO)30°影像資料(圖1)。出院后患者定期來本院隨診,無頭暈黑矇、無意識障礙、無胸悶心悸等不適。1年后患者常規(guī)復(fù)查12導(dǎo)動態(tài)心電圖片段如下(圖2),可見心房電極間歇性起搏心室,隨即復(fù)查患者正位、LAO 45°、RAO 30°影像(圖3),未見心房電極脫位,行起搏器程控檢查,各項(xiàng)參數(shù)正常范圍,心房閾值:單極0.5 V/0.4 ms,雙極0.5 V/0.4 ms,感知:3.4 m V(雙級),單極阻抗390Ω,雙極阻抗480 Ω,起搏 比 例:14%,心 室 閾 值:1.125 V/0.4 ms,感 知:12 m V,阻抗:611Ω,起搏比例:96%)?？梢娦姆块撝禍y試時可見較高電壓(大于3.5 V/0.4 ms)時心房導(dǎo)線可穩(wěn)定奪獲心室(圖4),心房導(dǎo)線阻抗趨勢無明顯變化(圖5)。設(shè)置心房起搏電壓為2.0 V,脈寬0.4 ms,動態(tài)心電圖仍偶然可見心房間歇性起搏心室。

圖1 患者術(shù)后三個體位影像

圖2 心房電極間歇性起搏心室

圖3 復(fù)查患者三個體位影像

圖4 較高電壓起搏可見穩(wěn)定的心房電極奪獲心室現(xiàn)象

圖5 心房導(dǎo)線阻抗趨勢圖

討論 在植入雙腔起搏器的患者中,心電圖中見到心房電極起搏心室的現(xiàn)象,首先要考慮心房電極脫位到心室或者心房導(dǎo)線穿孔可能。在本例報(bào)道中,可見一個既往少有報(bào)道的現(xiàn)象,即右房導(dǎo)線間歇性的起搏了右室,但心房導(dǎo)線起搏閾值、感知及阻抗參數(shù)正常,且一直保持穩(wěn)定狀態(tài),結(jié)合胸片表現(xiàn),可基本排除心房導(dǎo)線脫位。圖2的動態(tài)心電圖連續(xù)記錄片段中可見單脈沖和雙脈沖,兩組雙脈沖考慮為房室順序起搏,起搏的房室間期(paced atrioventricular interval,PAV)＝200 ms,AP(atrial pacing)脈沖往前測量1 000 ms可見單脈沖,符合起搏器默認(rèn)的低限頻率設(shè)置,第5、7個單脈沖考慮為AP,AP脈沖后奪獲了QRS波,且形態(tài)和第1～4個VP脈沖帶起的QRS波不同,可見心房電極起搏心室。同時需要排除第5、7個單脈沖為VP(ventricular pacing)脈沖,其后的QRS 波 為VP 與 自 身 下 傳 QRS 波 的 融 合 波,其前有P波但通道顯示不清楚。以第7個單脈沖為例,如果R7由其前P 波觸發(fā),DDD 模式下,R8 的AP 脈沖應(yīng)由R7的P波觸發(fā),但實(shí)際上R8的AP與R7的QRS波前的起搏脈沖之間的間距剛好等于目前的起搏頻率間期1 000 ms,可排除上述可能性,支持第5、7個單脈沖為AP 脈沖,其奪獲了心室。圖中為12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖連續(xù)記錄片段,第5、7個心房電極起搏的QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)R 波正向高大,aVL以負(fù)向波為主,呈完全性左束支阻滯形態(tài),胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早,心房電極起搏部位在右室流出道靠近間隔位置。

心房電極起搏心室而無心室導(dǎo)線的脫位,這一現(xiàn)象最早由Cheng報(bào)道[1],并且指出這一現(xiàn)象在降低心房起搏電壓時消失。Pastori等也有報(bào)道[2]在心房電極阻抗和感知功能正常,無交叉感知的情況下,心房脈沖間歇性奪獲心室的現(xiàn)象,這種現(xiàn)象在心房頻率較慢、心房電壓較高時更常見,并且通過腔內(nèi)圖證實(shí)心房電極起搏了右室流出道。本例報(bào)道通過影像學(xué)前后對比和程控時心房電極感知和阻抗處于正常范圍排除了心房電極脫位到心室或心房導(dǎo)線穿孔導(dǎo)致的心房電極起搏心室,通過增加心房輸出電壓,可見在大于3.5 V/0.4 ms時心房脈沖能夠全部穩(wěn)定的奪獲心室(圖4),而在較低電壓或者工作電壓下,間歇性的起搏右室流出道,推測由于右心耳與右室流出道位置鄰近,可能是由于心房通道輸出電壓較高時,局部激動的范圍更廣,從而激動右室流出道。心房以較低電壓工作時,可能是心臟的收縮和舒張導(dǎo)致心房導(dǎo)線所在的右心耳與右室流出道相對位置貼近,而間歇性的起搏右室流出道。

通過本例報(bào)道,提醒我們在臨床工作中遇到心房電極起搏心室的現(xiàn)象,需要仔細(xì)分析并加以鑒別,并盡可能減少其對心臟功能的不良影響。