陳誠 張疆華 周賢惠 湯寶鵬

室性早搏(PVCs)是臨床常見的心律失常,一般人群中進行連續(xù)7天動態(tài)心電圖(Holter)檢測,70%～75%的人群可以記錄到PVCs[1]。既往研究證明大多數(shù)PVCs患者預后良好,讓人擔憂的是部分患者卻出現(xiàn)了心臟結構改變和心功能下降,這部分患者可能合并存在影響疾病的因素,比如PVCs高負荷、QRS波更寬、臨床癥狀、性別等。PVCs誘發(fā)的心肌病(PVC-ICM)最早由Bhushan 等[2]提出,目前對PVC-ICM 的診斷尚不明確,臨床以排除和回顧性標準來診斷PVC-ICM。有研究將PVC-ICM 定義為:心臟結構正常、基線左室射血分數(shù)(LVEF)＜0.5的PVCs患者,經(jīng)藥物或?qū)Ч苋谥委熀?LVEF恢復正?；蜉^基線升高≥15%,PVCs減少≥80%[3－4]。筆者結合近期研究結果對影響PVC-ICM 的危險因素進行系統(tǒng)綜述,以期對臨床有指導作用。

1 PVC-ICM 影響因素

1.1 PVCs負荷 PVCs負荷一般通過24 h Holter確定,通常指24 h PVCs總次數(shù)或者PVCs次數(shù)占總心搏的百分比表示。不同研究對PVC-ICM 的界定值不同:Kanei等[5]認為24 h PVCs總數(shù)大于10 000次。Baman等[6]認為PVCs負荷需≥24%。Hasdemir 等[7]則認為PVCs 負荷為≥16%。Ban等[8]將PVCs負荷≥26%且心電圖發(fā)現(xiàn)逆?zhèn)鱌波作為診斷依據(jù)。動物實驗研究中,PVCs負荷為25%和33%的犬中,部分出現(xiàn)心肌病,而在PVCs負荷50%犬中全部出現(xiàn)心肌病變[9]。然而也有研究指出,PVCs負荷＞5%即可導致心肌病;20%～25%則顯著增加心肌病的發(fā)生概率[10－12]。也有研究提及多數(shù)頻發(fā)PVCs的患者根本不會發(fā)生心肌病,PVCs負荷＞10%的患者中估計只有5%～7%患病出現(xiàn)心肌病[3,13]。由此可見,PVCs負荷的高低并不是影響心肌病變的唯一因素。

1.2 PVCs病程 Sarrazin等[14]認為PVCs繼發(fā)心肌病需＞4 年。另有研究發(fā)現(xiàn),從出現(xiàn)心悸癥狀至診斷為PVCICM,平均為5年[15]。大多數(shù)患者不清楚PVCs進展至心功能不全的時間。然而在動物實驗中,從心臟功能完全正常進展到PVC-ICM,所需要的時間僅有數(shù)周至數(shù)月。

1.3 PVCs的起源及形態(tài) Gami等[16]發(fā)現(xiàn)PVCs大多起源于右室流出道。其余的起源部位包括心室游離壁、心室流出道、希浦系統(tǒng)、心室間隔、乳頭肌和心外膜等。心電圖可表現(xiàn)為單源性或者多源性PVCs,流出道起源的單源性PVCs預后較好。Del Carpio Munoz等[17]發(fā)現(xiàn)右室流出道起源的PVCs負荷達到10%即可引起LVEF下降;而起源于左室的PVCs,PVCs負荷需達到20%才可引起LVEF 下降。起源于希浦系統(tǒng)的PVCs預后最佳。多形性PVCs更容易出現(xiàn)心功能下降,有研究對244例PVCs患者進行了將近3年的隨訪,發(fā)現(xiàn)多形性PVCs發(fā)生心血管事件的概率是單形性PVCs的4倍[18]。Yokokawa等[19]發(fā)現(xiàn)PVCs QRS波時限與心功能改變有關,Ban等[8]的研究沒有證實這一點。有研究提及PVCs QRS波時限≥153 ms,且來源于非流出道時,心肌病發(fā)生的可能性大[20]。也有研究提及[17,19]PVCs QRS波時限≥150 ms 診斷PVC-ICM 的敏感度80%,特異度52%,QRS波時限140 ms以上是LVEF受損的獨立危險因子。Walters等[21]為35頭豬行心臟起搏器植入術,第一階段設置3個分組:右室心尖部起搏PVCs二聯(lián)律組、右室心尖部起搏室性心動過速(140 次/分)組、空白對照組。結果發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏PVCs二聯(lián)律組LVEF 顯著低于右室心尖部起搏室性心動過速組和空白對照組(P＜0.05),由此得出PVCs誘發(fā)的心肌病相較于室性心動過速性心肌病是一個臨床表型更重的疾病,不規(guī)則的起搏較起搏速度對心肌病發(fā)展的影響更大。第二階段設置不同起搏位點模擬不同起源PVCs,分別為右室游離壁組、左室心外膜組或右房起搏(房性早搏)組,連續(xù)二聯(lián)律起搏12周,結果發(fā)現(xiàn)左室心外膜組LVEF顯著下降(0.65±0.02到0.40±0.03;P＜0.01)以及右室游離壁組LVEF明顯降低(0.66±0.26到0.49±0.03;P＜0.01)。心外膜起源PVCs心室纖維化程度最高(P＜0.05)。這也印證了心外膜起源的PVCs QRS時限越長,左室不同步性越大,左室收縮功能下降越明顯。

1.4 PVCs配對間期 當PVCs配對間期短時,即RR′/RR＜0.6(R 指正常竇性下傳波,R′指PVCs波)或者QT 間期≥400 ms可使LVEF 明顯下降[22]。Olgun等[23]認為插入性PVCs也會影響到心肌病的發(fā)生。

1.5 多因素影響 既往研究發(fā)現(xiàn)諸多因素與PVC-ICM 的發(fā)生相關,比如性別為男性時患病風險明顯增加,癥狀不典型本身也是其危險因素等,近期研究也開始集中在可量化的因素探討這個層面。Sadron Blaye-Felice 等[24]發(fā)現(xiàn)心悸、PVCs負荷和心外膜起源與心肌病的發(fā)生存在顯著獨立相關。Hamon等[25]提出PVC-ICM 指數(shù)＝PVCs負荷(0-1)×PVCs QRS波寬度(ms)×常數(shù)C(器質(zhì)性心臟病:1.28,心外膜起源PVCs:2)(ROC 曲線下面積＝0.91,靈敏度＝93%,特異度＝80%)。Park等[26]根據(jù)單因素和多因素分析結果,發(fā)現(xiàn)QRS波時限(P＜0.001)、PVCs負荷(P＝0.022)、左室起源(P＝0.043)是心肌病的危險因素,并提出能夠預測PVCICM 發(fā)展的評分算法(敏感性為80%,特異性為81%,陽性預測值為64%,陰性預測值為91%):PVCs QRS波時限≥156 ms評分為2分,PVCs負荷≥26%評分為1分,男性和左室起源評分均為0.5分。用該評分系統(tǒng)預測心肌病要在2.0分以上,其中必須包括PVCs QRS波時限≥156 ms。

2 PVC-ICM 發(fā)病機制

PVC-ICM 發(fā)病機制概括為兩方面[27]:心室不同步收縮和收縮后代償相關的鈣超載。心室不同步收縮損害心臟的泵血功能,LVEF下降,激活神經(jīng)體液系統(tǒng),引起心肌重構。收縮期后代償增強與胞漿Ca2＋升高和氧耗增加有關,易發(fā)生心臟病。從減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活效應以及通過抑制收縮后的Ca2＋超載這個思路,也許血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑這兩類藥物在治療PVC-ICM 中的地位需要重新審視。另外[27],頻發(fā)PVCs患者反復心室無效收縮,導致機械性心動過緩和早搏后一過性心肌收縮力增強,從而使左室舒張壓升高,容量超負荷,出現(xiàn)左室擴張和左室收縮功能障礙。動脈脈搏的反復缺失也通過壓力感受性反射導致自主神經(jīng)失調(diào),隨著時間的推移,對心肌功能造成損害。PVC-ICM 明顯不同于心動過速性心肌病[21],起搏二聯(lián)律可導致以左室收縮功能降低、竇性心律QRS波時限延長和雙心室心肌間質(zhì)纖維化為特征的心肌病發(fā)生,雷諾丁受體2的依賴性磷酸化提示鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶II-a可能是該模型中心肌病的一個特別重要的介質(zhì),這可能是一個潛在的治療靶點。

3 PVC-ICM 早期心臟結構改變

目前最常使用的觀察心臟結構的手段仍是超聲心動圖。Walia等[28]提到,超聲心動圖提示LVEF 明顯下降之前,PVCs可引起左室機電功能紊亂,包括電-機械激動時間、收縮不同步指數(shù)升高以及第三心音和第四心音增強。這可能為臨床應用超聲心動圖界定PVC-ICM 的發(fā)生及后續(xù)處理提供了一種方向。Wijnmaalen等[29]則認為,無論PVCs起源于何處,均能引起微小的可逆性心室功能障礙。2維斑點追蹤成像可以成為一種更靈敏的檢測微小心室功能障礙的工具,計算左室縱向、徑向和周向收縮應變以及右室游離壁縱向應變。這可能有利于對不同臨床背景下患者進行更為準確的危險分層。動物實驗中也印證了這一點[9],在PVCs＞33%的犬模型中,即使沒有出現(xiàn)LVEF下降,發(fā)現(xiàn)E/A 比和徑向應變降低,左房徑增加。所有動物在PVCs誘導的心肌病形成之前,其徑向應變都有早期下降。甚至在PVCs負荷從0%增加到7%時,也出現(xiàn)左室收縮功能(徑向應變評估)明顯降低。另外,磁共振成像在特發(fā)性PVCs心肌病診斷的應用中同樣具有意義,在心臟超聲未提示明顯變化前能發(fā)現(xiàn)細微的心肌結構異常(如心肌脂肪替代、水腫和壞死、纖維化等)?？梢钥闯?利用這些常規(guī)的臨床輔助工具進一步對PVCs人群進行更為精細的風險評估以及相關模型的擬定可能是必要的。

4 PVC-ICM 預后

目前已經(jīng)證實射頻消融對PVC-ICM 效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。Penela等[30]發(fā)現(xiàn)消融后LVEF 不能逆轉的PVCs特征(85%的敏感性,98%的特異性):QRS波時限＞130 ms,基線PVCs負荷＜17%,左室舒張末期內(nèi)徑＞63 mm。Baser等[31]認為消融后PVCs易復發(fā)的患者在基線狀態(tài)下有更多的多形性PVCs(4.7±2.2 vs 2.5±2.8,P＝0.002)。特別是如果無癥狀且PVCs為多形性(包括PVCs起源于乳頭肌)的患者。Park等[32]提到左室舒張末內(nèi)徑＞66 mm 可預測不可逆心肌病(敏感性50%,特異性100%,陽性預測值100%,陰性預測值81%)。Deyell等[33]認為QRS波時限＞170 ms是消融后LVEF 無法逆轉唯一獨立相關因素。這表明QRS波時限可能是基質(zhì)異常(心肌肌原纖維紊亂和纖維化程度)嚴重程度的標志。