李彥科，邢承忠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是我國目前培養(yǎng)合格外科醫(yī)生的主要渠道[1]。盡管我國外科住培發(fā)展非常迅速，但仍然處于起步階段，存在一些具有普遍性的問題[2]。比如，教學(xué)評價形式簡單，以終結(jié)性評價為主，缺乏形成性評價工具[3]。

操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）評價是一種簡單易行的形成性評價方式，教師在觀察住院醫(yī)師技能操作的同時，給予及時評價與反饋，幫助學(xué)員及早發(fā)現(xiàn)問題并及時解決[4]。本研究擬通過在外科住培中應(yīng)用DOPS形成性評價，提高住院醫(yī)師臨床操作技能教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究以在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科住培基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的42名住院醫(yī)師為研究對象，其中男生32人，女生10人。應(yīng)用隨機(jī)對照表法分成實驗組和對照組，每組21人，男性16人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科住培基地安排部分學(xué)員在肛腸科病房輪轉(zhuǎn)2個月。除安排學(xué)員獨立管理病床（包括參加手術(shù)）外，還組織了小講座、教學(xué)查房、臨床操作技能培訓(xùn)、病歷書寫講座、案例討論、參加學(xué)術(shù)會議等活動。其中，臨床操作技能培訓(xùn)安排在學(xué)員入科后第一天，培訓(xùn)內(nèi)容為無菌術(shù)、腹部查體、切開縫合，集中培訓(xùn)后，學(xué)員在臨床實踐中逐漸提高操作水平。兩組教學(xué)方案、教師和選用的教材[5]完全相同，評價方式不同。

1.2.2 實驗組開展DOPS形成性評價 實驗組開展DOPS形成性評價，強(qiáng)化臨床操作技能培養(yǎng)。開展評價前先進(jìn)行師資培訓(xùn)，項目組向參與本研究的教師介紹形成性評價的意義和DOPS評價方法。實驗組每周接受一次DOPS評價，輪轉(zhuǎn)2個月時間共進(jìn)行8次評價。

DOPS評價表包括11項內(nèi)容[6]：掌握相關(guān)知識；獲得知情同意；臨床操作前的準(zhǔn)備工作和患者身份識別確認(rèn)；適當(dāng)?shù)闹雇春玩?zhèn)靜；臨床操作的技術(shù)能力；無菌操作，規(guī)范的“六步洗手法”洗手、手消毒；視實際需要尋求協(xié)助；操作后物品的處理及注意事項；溝通技巧；醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；整體表現(xiàn)。操作前，帶教教師隨機(jī)選擇一名住院患者，要求學(xué)員進(jìn)行臨床技能操作，內(nèi)容包括無菌術(shù)、切開縫合、腹部查體，每次選擇其中一項進(jìn)行DOPS評價。教師在學(xué)員操作結(jié)束后，回到醫(yī)生辦公室對其進(jìn)行打分和即時反饋。操作完成后，教師在記錄分?jǐn)?shù)的同時對學(xué)員操作過程的優(yōu)缺點予以反饋，幫助其加以改進(jìn)。

1.2.3 臨床操作技能評價 采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）評價學(xué)員的臨床操作技能[7]。在外科輪轉(zhuǎn)開始前和結(jié)束后，對兩組分別進(jìn)行一次Mini-CEX，測試時間、形式和內(nèi)容完全相同。Mini-CEX從病史采集、人文關(guān)懷、溝通技巧、臨床判斷與處理、體格檢查、組織效能和整體表現(xiàn)7個方面進(jìn)行評估，每個方面得分為1～9分，1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀[8]。Mini-CEX總分最低7分，最高63分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組學(xué)員平均年齡分別為（25.34±1.33）歲和（25.27±1.22）歲，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.208，P=0.825）；男女比例均為 16∶5；已輪轉(zhuǎn)時間分別為（15.12±5.57）個月和（14.56±5.81）個月，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.067，P=0.298）；輪轉(zhuǎn)前Mini-CEX總成績分別為（32.01±4.13）分和（32.05±4.44）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.032，P=0.947）。

2.2 實驗組8次DOPS評價成績變化趨勢

實驗組第一次DOPS評價成績?yōu)椋?8.15±8.12）分，之后不斷提高，第8次DOPS評價成績?yōu)椋?7.17±5.32）分。學(xué)員前4次成績提升很快，第5次時進(jìn)入平臺期，成績提升幅度逐漸下降。DOPS評價成績與學(xué)員接受評價的次數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.95，r2＝0.93，P＜0.01，見圖1）。

圖1 DOPS評價成績與學(xué)員接受評價次數(shù)的關(guān)系

2.3 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時Mini-CEX成績比較

輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，實驗組體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)成績和總成績均高于對照組（P＜0.01），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組病史采集、臨床診斷與處理、組織效能3個條目得分也高于對照組，但組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后Mini-CEX成績比較（±s，分）

表1 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后Mini-CEX成績比較（±s，分）

條目 實驗組6.67±1.06 7.00±0.95 6.67±1.11 6.43±1.12 7.04±0.86 6.24±0.89 6.76±0.70 46.67±4.22對照組t值P值病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)總分6.33±0.58 5.71±1.00 5.71±1.27 6.19±1.16 5.86±1.24 6.10±1.09 6.00±0.73 42.05±4.88 1.261 4.258 2.586 0.674 3.616 0.465 4.544 4.578 0.215 0.000 0.013 0.504 0.001 0.644 0.000 0.000

3 討論

3.1 開展DOPS形成性評價可以顯著提升臨床操作技能培訓(xùn)質(zhì)量

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實踐能力特別是操作能力是一名醫(yī)生的核心能力[9]。臨床操作技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最重要的內(nèi)容之一，目前主要采取集中培訓(xùn)方式在臨床技能中心進(jìn)行。這種集中培訓(xùn)最大的優(yōu)點是不需要患者配合，因此時間比較靈活，沒有醫(yī)患矛盾，可以反復(fù)在模擬人身上進(jìn)行操作，特別適合新手入門。當(dāng)學(xué)員臨床操作達(dá)到一定的熟練程度后，必須在臨床實踐中去磨煉，進(jìn)一步提高臨床能力，最終成為一名合格的醫(yī)生。DOPS評價是一種基于真實臨床情景的形成性評價手段。教師首先觀察學(xué)員在患者身上進(jìn)行技能操作，然后從DOPS評價表的11個方面進(jìn)行打分和即時點評。一方面肯定學(xué)員的進(jìn)步和優(yōu)點，增強(qiáng)其自信心；另一方面指出不足之處，幫助學(xué)員及早發(fā)現(xiàn)問題，改正缺點，以免在錯誤的道路上越走越遠(yuǎn)。本研究結(jié)果顯示，在輪轉(zhuǎn)過程中接受DOPS評價的實驗組住院醫(yī)師，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時Mini-CEX成績顯著高于對照組，驗證了我們的預(yù)期。

3.2 適當(dāng)增加DOPS評價次數(shù)有利于提高培訓(xùn)成績

與終結(jié)性評價一般只進(jìn)行一次不同，形成性評價往往會反復(fù)進(jìn)行，主要有以下幾點原因。（1）一般來說，每次形成性評價主要將學(xué)員存在的1～2個問題作為重點進(jìn)行點評，不宜面面俱到，這樣就需要進(jìn)行多次評價，幫助學(xué)員逐步解決存在的所有問題。（2）多次對學(xué)員進(jìn)行形成性評價，可以檢查學(xué)員是否成功糾正了之前存在的錯誤，有利于鞏固教學(xué)成果。（3）通過多次點評，學(xué)員可以看到自己的進(jìn)步，從而增強(qiáng)自信心，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性。本研究結(jié)果顯示，學(xué)員DOPS評價成績隨評價次數(shù)的增加而上升，其中前4次成績提升很快，第5次時進(jìn)入平臺期，成績提升幅度逐漸變小。郭峰等的研究發(fā)現(xiàn)[10]，經(jīng)過平臺期之后，學(xué)員成績還會有一個快速提升的過程（DOPS評價開展8個月以后）。本研究由于輪轉(zhuǎn)時間較短，并沒有觀察到這個階段。

3.3 DOPS評價有利于提高住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)

近年來，人文素養(yǎng)培養(yǎng)越來越受重視。但作為目前應(yīng)用最廣泛的臨床技能培訓(xùn)方法，模擬教學(xué)本身并不是非常適合人文素養(yǎng)培養(yǎng)，因為模擬場景終究不能真實反映臨床場景，人文關(guān)懷能力、溝通技巧等很難通過不會說話的模擬人得到有效培訓(xùn)。DOPS評價表本身就設(shè)有醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)條目，兼顧了操作技術(shù)和人文素養(yǎng)的評價。本研究結(jié)果顯示，實驗組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時Mini-CEX測試中人文關(guān)懷、溝通技巧條目得分顯著高于對照組。

3.4 本研究的局限性

受目前外科住培招生規(guī)模所限，本研究樣本量較小，可能會影響研究結(jié)果的可靠性。此外，本研究僅進(jìn)行了2個月，無法觀察到長期的DOPS評價效果。

4 結(jié)語

綜上，在外科住培中開展DOPS形成性評價，可以改善臨床技能培訓(xùn)效果，增加評價次數(shù)有利于提高學(xué)員的臨床技能操作水平。