張鴻琳，田思源

（南通市腫瘤醫(yī)院介入科，江蘇 南通 226006）

急性結(jié)石性膽囊炎是指因結(jié)石滯留，膽汁無(wú)法排出而引發(fā)的急性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為膽囊積液、膽絞痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝臟、腸道出現(xiàn)水腫或者粘連現(xiàn)象，從而增加治療難度。目前，臨床對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的治療以手術(shù)為主，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為常用手術(shù)治療方案，但醫(yī)源性損傷較為嚴(yán)重[1]。超聲介入、膽道鏡取石術(shù)是結(jié)合手術(shù)和介入手段治療急性結(jié)石性膽囊炎的一種微創(chuàng)治療手段，具有應(yīng)用簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)[2]。此外，急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病急，患者生理及心理負(fù)擔(dān)重，圍術(shù)期護(hù)理也是臨床干預(yù)的重點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式以多學(xué)科協(xié)作、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)為方向，在膽道手術(shù)護(hù)理中發(fā)揮良好的效果[3]。本研究旨在探討超聲介入、膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將南通市腫瘤醫(yī)院2020年1月至12月收治的66例急性結(jié)石性膽囊炎患者分為對(duì)照組（33例）和試驗(yàn)組（33例）。對(duì)照組患者中男性16例，女性17例；年齡45～71歲，平均（65.24±5.18）歲；單發(fā)14例，多發(fā)19例。試驗(yàn)組患者中男性14例，女性19例；年齡46～72歲，平均（65.65±5.67）歲；單發(fā)12例，多發(fā)21例。將兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[4]中關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、術(shù)中病理檢查確診者；初次發(fā)病，且未采取其他治療者；無(wú)穿刺禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊畸形、壞疽者；消化道出血或頑固性腹腔積液者；凝血功能障礙者等?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意，且本研究在南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，麻醉后于臍下緣作切口，充入二氧化碳，建立氣腹，壓力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再于左右鎖骨中線肋下緣2 cm處進(jìn)行穿刺，置入腹腔鏡器械，探查腹腔，包括肝臟、膽囊以及周圍組織粘連情況，明確膽囊動(dòng)脈和膽囊管后，將其夾閉并切斷，采用電灼法徹底止血，對(duì)膽囊進(jìn)行切除，置入引流管，解除氣腹，縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。試驗(yàn)組患者采用超聲介入、膽道鏡取石術(shù)治療，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，建立第一通道，以膽囊床區(qū)距膽囊頸部1/3的位置為靶點(diǎn)，進(jìn)行穿刺，將膽管置入膽囊，抽出膽汁，向膽囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液充盈膽囊，置換至清亮后再次注入維持膽囊充盈；于右側(cè)肋緣下穿刺，在超聲引導(dǎo)下采用20F帶外鞘微創(chuàng)引流套件建立第二通道，將膽道鏡插入竇道，扶穩(wěn)外鞘管后進(jìn)行取石操作，直徑較小的結(jié)石可由膽道鏡取石網(wǎng)籃取出或者用0.9%氯化鈉溶液沖出，較大結(jié)石可通過(guò)碎石機(jī)碎石后再取出或沖出，在超聲下確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后，觀察患者情況確認(rèn)是否留置引流管。兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行抗感染、保肝等治療。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式護(hù)理：①首先組建包含肝膽外科、藥劑科、麻醉科、心內(nèi)科、感染控制科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科的臨床醫(yī)師及護(hù)理人員的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；②患者入院后由主治醫(yī)師對(duì)其病情進(jìn)行總體評(píng)價(jià)；心內(nèi)科醫(yī)生幫助患者維持術(shù)中及術(shù)后心血管系統(tǒng)穩(wěn)定；臨床藥師指導(dǎo)患者臨床用藥；麻醉科醫(yī)師評(píng)估并有針對(duì)性地改善患者麻醉耐受程度；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師幫助患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理；感染控制科醫(yī)師制定術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)控制方案；心理科醫(yī)師觀察患者心理狀態(tài)，并進(jìn)行有針對(duì)性、專業(yè)的心理疏導(dǎo)；健康管理師調(diào)節(jié)患者生理節(jié)律，提高疾病耐受度；③多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)制訂并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，具體包括：注意腹腔引流管及導(dǎo)尿管等的通暢情況，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食，給予低鹽分、高蛋白、維生素豐富的食物，觀察腹部體征、創(chuàng)口異常等情況，同時(shí)根據(jù)患者及家屬的受教育程度、心理情況制訂高效的自我護(hù)理計(jì)劃，包括家屬給予患者適當(dāng)照顧及陪伴，加強(qiáng)與患者的交流，維持良好作息及飲食等。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音正常時(shí)間、術(shù)中出血量以及治療費(fèi)用。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d胃腸功能指標(biāo)。采集兩組患者外周靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）水平。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括黃疸、腹瀉、切口感染、肺部感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音正常時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量、治療費(fèi)用均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較(?±s?)

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)治療費(fèi)用(元)體溫恢復(fù)時(shí)間(h)排氣時(shí)間(h)腸鳴音正常時(shí)間(d)對(duì)照組 33 35.78±6.59 28.83±1.06 5.07±0.76 4 216.87±370.73 37.52±6.21 36.37±6.45 2.25±0.98試驗(yàn)組 33 35.12±5.32 26.75±1.48 3.83±0.68 3 216.19±351.75 31.75±5.26 25.10±5.59 1.56±0.64 t值 0.448 6.564 6.985 11.248 4.073 7.585 3.386 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 胃腸功能指標(biāo) 相較于術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者M(jìn)TL水平均顯著上升，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；兩組患者血清VIP水平均顯著下降，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較(?±s?, pg/mL)

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較(?±s?, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。MTL：胃動(dòng)素；VIP：血管活性腸肽。

組別 例數(shù) MTL VIP術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 33 258.28±33.79 334.26±25.11*74.34±17.23 42.61±8.57*試驗(yàn)組 33 249.32±32.34 387.68±24.32*78.45±16.61 31.74±7.13*t值 1.100 8.779 0.987 5.601 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是目前根治急性結(jié)石性膽囊炎的有效手段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為其常用手術(shù)方式，但其無(wú)法保留膽囊結(jié)構(gòu)，仍需行切口，難以避免損傷膽囊周圍的血管和組織，增大了術(shù)后出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)消化系統(tǒng)的影響較嚴(yán)重[5]。

超聲介入、膽道鏡取石術(shù)在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，能夠準(zhǔn)確定位梗阻部位及結(jié)石位置，精確定位后無(wú)需切開，通過(guò)膽道鏡刺入膽囊內(nèi)部即可進(jìn)行碎石、取石治療，取石效果好，創(chuàng)傷小，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式依據(jù)生物 -?心理 -?社會(huì)環(huán)境模式，在多學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)下建立護(hù)理方案，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、麻醉耐受、飲食狀況、不良情緒進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)患者康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音正常時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量、治療費(fèi)用均顯著減少，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，表明超聲介入、膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可促進(jìn)急性結(jié)石性膽囊炎患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，與許承等[8]研究結(jié)果基本相符。

MTL、VIP均為胃腸激素，MTL可作用于平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，VIP則可抑制胃腸張力，從而使胃酸和胃酶的分泌減少[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d試驗(yàn)組患者血清MTL水平顯著高于對(duì)照組，血清VIP水平顯著低于對(duì)照組，提示超聲介入、膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可通過(guò)調(diào)節(jié)急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能指標(biāo)水平，改善胃腸功能，其原因在于超聲介入、膽道鏡取石術(shù)可保留膽囊，通過(guò)兩個(gè)穿刺導(dǎo)管對(duì)膽汁進(jìn)行引流，可維持消化道結(jié)構(gòu)及功能的完整；同時(shí)術(shù)中建立了取石通道，取石和碎石過(guò)程都在直視下進(jìn)行，減少對(duì)膽囊周圍的血管和組織的損傷，可進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并且多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可幫助患者得到多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的幫助，解決單一科室護(hù)理工作的缺陷[10]。

綜上，超聲介入、膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可改善急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)安全性較高，但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。