莊銳,劉佳,范宗靜,崔杰,劉用,任潔,吳旸

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078;3.北京市回民醫(yī)院,北京 100054）

心律失常（cardiac arrhythmia）是一種常見的心臟疾病,多由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常導(dǎo)致患者出現(xiàn)自覺心臟異常跳動(dòng),不能自主停止,常伴胸悶、頭暈等一系列臨床癥狀[1]。按照心律失常發(fā)生時(shí)的快慢分為快速性與緩慢性心律失常兩大類,部分心律失?；颊邿o(wú)明顯癥狀,不需要接受治療,但持續(xù)性室上性和室性心律失常患者有明顯臨床癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙,影響患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力,甚至出現(xiàn)心源性猝死等嚴(yán)重后果,故需要積極進(jìn)行治療[2-3]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活節(jié)奏的加快,人口老齡化的加重等因素作用下,我國(guó)心律失常的患病率逐年升高并出現(xiàn)發(fā)病趨向年輕化的勢(shì)態(tài),而且病死率持續(xù)上升[4]。因此,對(duì)該病充分認(rèn)識(shí)以及合理規(guī)范化治療成為重中之重。心律失常的西醫(yī)治療主要有β受體阻滯劑、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素和非藥物治療射頻消融術(shù)、起搏器植入等。西藥治療抗心律失常藥物療效并不十分理想,總有效率僅有 30%～60%,不僅存在停搏和傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且副作用較多,而射頻消融術(shù)作為有創(chuàng)性治療手段,其治療費(fèi)用高昂的同時(shí)還有一定的復(fù)發(fā)率[5]。針灸治療作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法,不僅具有療效確切、安全、副作用小、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn),又可以彌補(bǔ)西藥的缺陷,對(duì)心律失常治療意義重大。本研究通過對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析,總結(jié)針灸治療心律失常的選穴及配伍規(guī)律,為臨床疾病治療提供理論基礎(chǔ)和文獻(xiàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索1982至2020年中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服條平臺(tái)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Sinomed）、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療心律失常相關(guān)文獻(xiàn)。以“心悸、心律失常、快速性心律失常、早搏、心動(dòng)過緩、病竇綜合征、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、針灸、針刺、針灸療法、針刺療法、穴位療法、刺血療法、點(diǎn)刺、電針、貼敷埋線、拔罐”為主題詞或關(guān)鍵詞檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù),其余各項(xiàng)默認(rèn)設(shè)置。以“palpitate、cardiac arrhythmia、tachyarrhythmia、bradycardia、sick sinus syndrome、acupoint strategy、acupuncture、electroacupuncture、cupping、arrhythmia”為 title檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)一步閱讀,按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),最終確定納入文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療心律失常的臨床研究文獻(xiàn);②研究對(duì)象明確為心律失常,以針灸療法為主要治療手段,單獨(dú)或聯(lián)合其他方法治療的文獻(xiàn);③有明確的針灸穴位處方;④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①不以針灸治療為主要治療手段的臨床研究文獻(xiàn);②記載內(nèi)容以理論探討為主的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)中無(wú)具體用穴描述;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);⑤個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

對(duì)納入文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取,規(guī)范并錄入作者姓名、文獻(xiàn)來源、腧穴名稱、所在部位、所屬經(jīng)絡(luò)、腧穴屬性等文獻(xiàn)信息。

1.5 數(shù)據(jù)分析

錄入文獻(xiàn)信息并建成針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù)。從數(shù)據(jù)庫(kù)中歸納針灸治療心律失常的選穴配伍規(guī)律。將取相同單穴治療心律失常文獻(xiàn)進(jìn)行合并后歸納總結(jié)。將取多穴治療心律失常文獻(xiàn)的選穴配伍規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS21.0和SPSS Modeler18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)取穴個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

共檢索到文獻(xiàn)164篇,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為120篇,共使用穴位總數(shù)為 57個(gè),總頻次 448次,涉及 13條經(jīng)脈。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120篇文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié),發(fā)現(xiàn)針灸治療心律失常的取穴以2～5個(gè)腧穴為主（占49.2%）,其次為選取單穴治療心律失常（占 26.7%）,并將內(nèi)關(guān)穴作為單穴治療心律失常的主要選擇。詳見表1。

表1 取穴個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

2.2 取穴頻次統(tǒng)計(jì)分析

通過對(duì) 88篇針刺多穴位治療心律失常文獻(xiàn)中的穴位處方使用頻次分析,腧穴共 55個(gè),使用總頻次共416次,其中使用頻次≥10次的腧穴依次是內(nèi)關(guān)、神門、足三里、心俞、三陰交、膻中、郄門、神道、靈臺(tái)、厥陰俞、百會(huì)、巨闕、大陵,這些腧穴為針刺治療心律失常中較為重要腧穴。詳見表2。

表2 取穴頻次統(tǒng)計(jì)分析

2.3 經(jīng)絡(luò)運(yùn)用頻次分析

通過對(duì)針刺多穴位治療心律失常所選取的 55個(gè)腧穴歸經(jīng)情況和各經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)頻數(shù),探究針刺治療心律失常中腧穴與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系,結(jié)果顯示,針刺多穴位治療心律失常共涉及13條經(jīng)絡(luò),使用頻次≥10次的經(jīng)絡(luò)依次是手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、督脈。詳見表3。

表3 經(jīng)絡(luò)運(yùn)用頻次分析

2.4 取穴部位頻次分析

對(duì)針刺多穴位治療心律失常所選取的 55個(gè)腧穴的體表部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,找出其取穴部位分布的規(guī)律。結(jié)果顯示,針刺多穴位治療心律失常涉及5個(gè)部位,選用腧穴最高的部位為上肢部,其次是下肢部、背腰部、胸腹部。詳見表4。

表4 取穴部位頻次分析

2.5 特定穴頻次分析

通過對(duì)針刺多穴位治療心律失常所選用的 55個(gè)腧穴的特定穴屬性進(jìn)行分析,探究特定穴在其中的應(yīng)用規(guī)律,由于某些腧穴不止為一種特定穴,如內(nèi)關(guān)既屬于絡(luò)穴又屬于八脈交會(huì)穴,因此,特定穴的使用率采用以下公式。特定穴使用率（%）=[（腧穴總使用頻次－非特定穴使用頻次）/腧穴總使用頻次]×100%,通過公式演算特定穴的使用率為85.7%。共涉及12類特定穴,其中絡(luò)穴的使用頻率最高,其次是八脈交會(huì)穴,原穴。詳見表5。

表5 特定穴頻次分析

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)律分析

對(duì)頻次≥5次的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析,采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為 30%（前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)在所有處方中所占的機(jī)率）,置信度為 80%（前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的機(jī)率）,結(jié)果顯示,符合條件的一共有6組,分別是內(nèi)關(guān)-神門、內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-心俞、足三里-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交、足三里-三陰交-內(nèi)關(guān)。詳見表6。

表6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)律分析

2.7 主穴聚類分析結(jié)果

運(yùn)用Ward聚類法對(duì)頻次≥5次的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析,針刺多穴位治療心律失常的高頻腧穴可分為三類,內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、心俞、膻中,神道、靈臺(tái),通里、血海、大陵、百會(huì)、間使、氣海、合谷、厥陰俞、巨闕、郄門。詳見圖1。

圖1 主穴聚類分析圖

3 討論

心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇,中國(guó)古代文獻(xiàn)早期并未出現(xiàn)“心悸”“怔忡”的病名,僅有關(guān)于心悸、怔忡的臨床癥候及治療方法的記錄?！绑@則心無(wú)所依,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂矣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動(dòng)則病……甚則胸脅支滿,心中澹澹大動(dòng)?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中首次提出“驚悸”病名,且有“動(dòng)則為驚,弱則為悸”的記載,并提出“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”的治療方法。心悸的病因病機(jī)較為復(fù)雜,隨著歷代醫(yī)家對(duì)該病的深入認(rèn)識(shí),將該病的病因病機(jī)總結(jié)為虛實(shí)兩個(gè)方面。虛者主要由于各種原因?qū)е碌臍庋庩?yáng)不足或失調(diào),致使心失所養(yǎng),導(dǎo)致心悸發(fā)生;實(shí)者多為痰火擾心、氣血瘀滯導(dǎo)致心脈運(yùn)行不暢發(fā)為心悸[6]。針刺作為心悸的治療方法由來已久。研究[7-12]表明,針刺可以調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能,降低交感興奮,改善自主神經(jīng)系統(tǒng)均衡性,消除異位起搏點(diǎn),糾正心律失常;改善心肌細(xì)胞動(dòng)作電位,阻斷快速性心律失常心肌細(xì)胞離子通道,減少心律失常的發(fā)生;增加心臟供血,改善心肌細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài),糾正因心肌缺血導(dǎo)致的心律失常,并通過對(duì)人體穴位不同強(qiáng)度的刺激,起到“通經(jīng)脈,調(diào)氣血”的作用,從整體上調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng),從而達(dá)到恢復(fù)正常心律的目的。

本研究結(jié)果表明,針刺單穴治療心律失常以內(nèi)關(guān)為主,內(nèi)關(guān)、神門、足三里、心俞、三陰交、膻中則是針刺多穴位治療心律失常最常用腧穴。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,八脈交會(huì)穴中陰維脈的會(huì)穴,一直作為治療心胸疾病的首選穴?！夺樉募滓医?jīng)》：“心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健罚骸胺残膶?shí)者,則心中暴痛,虛則心煩,惕然不能動(dòng),失智,內(nèi)關(guān)主之。”內(nèi)關(guān)為內(nèi)在的關(guān)要,可以疏通經(jīng)絡(luò)治療心包經(jīng)及前臂疾病,具有寧心安神、理氣止痛的功效。心為君主之官,主血脈亦主神明,心包與心相通,心包絡(luò)為心之所主,心包是心的外膜,絡(luò)是膜外氣血通行的道路,外邪侵心由心包代為受邪,故邪犯心包影響心臟功能的疾病皆取內(nèi)關(guān)穴[13]。神門又名中都,是手少陰心經(jīng)的輸穴、原穴,為心經(jīng)的氣血物質(zhì)聚散之處,是心經(jīng)的動(dòng)力源泉?！肚Ы鹨矸健罚骸吧耖T,主數(shù)噫恐悸少氣。”針刺該穴可發(fā)揮補(bǔ)益心氣、寧心安神的功效,研究表明,針刺神門穴具有抑制經(jīng)下丘腦刺激誘發(fā)的室性期前收縮,縮短心律失常時(shí)間的作用[14]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴、下合穴,為補(bǔ)虛的要穴,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心律失常的主要病機(jī)為心氣不能主血脈,血脈運(yùn)行失暢所致,可以通過針刺足三里起到補(bǔ)益氣血、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和脾胃進(jìn)而達(dá)到治療目的。心俞歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),為心的背俞穴,是心臟經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之地,具有養(yǎng)血寧心、理氣止痛、通絡(luò)寬胸的功效。三陰交歸屬足太陰脾經(jīng),通過經(jīng)脈與心相聯(lián)系,為足太陰、厥陰、少陰經(jīng)的交會(huì)穴,既可補(bǔ)脾又可理血調(diào)心,通過改善血液循環(huán),增加心臟供血糾正因缺血缺氧導(dǎo)致的心律失常[15]。膻中穴位居胸中,作為心包經(jīng)氣血重要輸送之地,是心包募穴又是氣之會(huì)穴,通過針刺膻中穴達(dá)到調(diào)理氣血,調(diào)整心臟節(jié)律的作用。

對(duì)納入文獻(xiàn)經(jīng)絡(luò)總體分布趨勢(shì)歸納分析,在經(jīng)絡(luò)選用方面,治療心律失常選取經(jīng)絡(luò)主要以手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主,其中以手厥陰心包經(jīng)最為常用,數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果表明針灸治療心律失常的選穴遵循“經(jīng)脈所過,主治所及”的循經(jīng)取穴原則。在腧穴選取部位方面,有按照部位取穴的規(guī)律,上肢內(nèi)關(guān)、神門,下肢足三里、三陰交選取頻次較多,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”“經(jīng)絡(luò)所通,主治所及”的近部選穴及遠(yuǎn)部選穴選穴規(guī)律。在穴位屬性方面,選取的腧穴主要以特定穴為主,其中以絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、五腧穴最為多見。絡(luò)穴居于首位,為絡(luò)脈在本經(jīng)別出部位的腧穴,可治療其絡(luò)脈的虛實(shí)病癥,起到調(diào)節(jié)和平衡人體氣血陰陽(yáng)的作用[16]。八脈交會(huì)穴為十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈相通的穴位,《醫(yī)學(xué)入門》中有記載“周身三百六十五穴,統(tǒng)于手足六十六穴,六十六穴又統(tǒng)于八穴”表明八脈交會(huì)穴不僅有溝通十二經(jīng)脈并對(duì)十二經(jīng)氣血起著調(diào)節(jié)作用可治療全身疾病。原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位,“五臟有疾,應(yīng)出十二原”,當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)可在原穴表現(xiàn)出來,針刺原穴可以使三焦原氣通達(dá),起到扶正御邪、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的作用[17]。

對(duì)針刺多穴位治療心律失常的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,得到符合條件的6組穴位組合,結(jié)合臨床取穴分析,從中得到3組相關(guān)性較高的穴位組合,分別是內(nèi)關(guān)-神門、內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-心俞。內(nèi)關(guān)-神門的支持度 54.5%,置信度 97.9%,說明其為針刺治療心律失常的重要穴位組合,體現(xiàn)了原絡(luò)相配的取穴法則,兩者相伍具有調(diào)節(jié)心之氣血陰陽(yáng),輸布經(jīng)氣,調(diào)整臟腑功能的作用。內(nèi)關(guān)-足三里的支持度46.6%,置信度97.6%,足三里為胃下合穴,足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈,配合內(nèi)關(guān)可改善循環(huán),調(diào)節(jié)心臟功能,起到養(yǎng)血寧心、安神定驚的功效。內(nèi)關(guān)-心俞的支持度34.1%,置信度93.3%,內(nèi)關(guān)與心俞相配伍共奏補(bǔ)虛扶正、寬胸寧心安神之功。對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析得到3個(gè)聚類群,其中內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、心俞、膻中即是同一類群,又作為針刺治療心律失常使用頻次前 6位的腧穴,突顯了該類群腧穴在治療心律失常中的重要地位。內(nèi)關(guān)與神門分屬于手厥陰心包經(jīng)與手少陰心經(jīng),兩經(jīng)不僅在經(jīng)脈循行上相互聯(lián)系,共同起于胸中,循行于上臂內(nèi)側(cè),而且內(nèi)關(guān)具有一絡(luò)通兩經(jīng)的特點(diǎn),使得兩經(jīng)通過內(nèi)關(guān)相互聯(lián)系,針刺這兩腧穴起到補(bǔ)益心氣、寧心安神的功效。三陰交與足三里相伍,二者屬表里經(jīng)相配,一表一里,一臟一腑,一陰一陽(yáng),可起到補(bǔ)益后天之本,充養(yǎng)周身氣血的功效。心悸病位在心,心俞穴為心的背俞穴,可散發(fā)心室之熱,膻中為心包絡(luò)穴及氣之會(huì)穴,可調(diào)節(jié)心包經(jīng)氣血,針刺可改善局部情況并配合遠(yuǎn)端內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交,起到疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血的作用。

綜上所述,針刺治療心律失常的腧穴選擇較為集中,經(jīng)絡(luò)選擇上以手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主;選擇腧穴部位以四肢多見;重視特定穴的使用,尤其是絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、原穴,注重原絡(luò)配穴法。