汪在德，劉志強(qiáng)，郭峻臣，馮大雄

近年來，建筑及交通事故引起的胸腰椎骨折發(fā)生率急劇升高。爆裂性胸腰椎骨折作為胸腰椎骨折的常見類型，占胸腰椎骨折的75%以上[1]，可出現(xiàn)劇烈疼痛、軀干活動(dòng)受限及神經(jīng)癥狀等，如不及時(shí)治療可并發(fā)脊髓及馬尾等部位損傷，嚴(yán)重威脅了患者的生命安危[2]。胸腰椎骨折臨床治療上以外科手術(shù)為主?？鐐倒潭ㄖ委煴研孕匮倒钦凼桥R床常用治療方式，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)方式操作復(fù)雜，治療后功能恢復(fù)程度有限，且并發(fā)癥較多；予以經(jīng)傷椎固定治療固定效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有良好臨床療效[3]。本研究對(duì)分別予以跨傷椎固定治療和經(jīng)傷椎固定治療爆裂性胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)比患者的骨折愈合、影像參數(shù)及Frankel神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年5月—2019年5月本院收治的爆裂性胸腰椎骨折120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查確診為爆裂性胸腰椎骨折者；臨床資料完整；無手術(shù)禁忌證者；無精神認(rèn)知障礙及溝通障礙者；無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)手術(shù)不耐受或不符合本次手術(shù)指征者；存在肝、心等重要器官嚴(yán)重疾病者；缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查或中途退出治療者。按治療方式分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。2組性別、年齡、受傷原因及部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組爆裂性胸腰椎骨折一般資料比較

1.2方法 2組術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、CT、MRI等相關(guān)檢查?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室連接好心電監(jiān)護(hù)儀并吸氧，麻醉方式選擇氣管插管全麻。以傷椎為中心作后正中縱形切口顯露出傷椎上、下關(guān)節(jié)突、橫突，C型臂下進(jìn)行定位后，于傷椎上下相鄰兩椎體分別置入合適的椎弓根釘。①對(duì)照組跨傷椎將預(yù)彎好的棒桿放置后、適當(dāng)撐開，使傷椎的高度得到恢復(fù)，對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正；根據(jù)術(shù)前椎管占位情況進(jìn)行椎板減壓。②觀察組選擇傷椎椎弓根完整一側(cè)置入椎弓根釘，另一側(cè)予以直徑6.0 mm的椎弓根釘擴(kuò)孔深度至椎體前方2/3處，使用C型臂檢查復(fù)位情況并行徹底減壓。2組手術(shù)完畢后對(duì)傷口予以引流，并留置導(dǎo)尿管引流尿液，引流2～3 d后無異?？砂纬瑢?dǎo)尿管放置1 d左右方可拔除。手術(shù)結(jié)束3 d后需予以X線檢查傷椎情況，3周后可鼓勵(lì)患者在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，下床活動(dòng)予以康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)情況：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h傷口引流量及骨折愈合時(shí)間等。

1.3.2矯正影像參數(shù)：比較2組治療前、治療后即刻及治療后1年的矯正影像參數(shù)，包括傷椎前緣高度、Cobb's角。

1.3.3神經(jīng)功能比較：采用Frankel分級(jí)[4]進(jìn)行判定。A級(jí)為完全性損傷，感覺與運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級(jí)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺；C級(jí)為損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級(jí)為損傷平面以下肌肉功能不完全，可在支具下行走；E級(jí)為深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及二便功能完好，可有病理反射。

1.3.4并發(fā)癥及隨訪：比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腰背痛、斷釘?shù)取?duì)2組通過微信、電話、上門復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期2020年5月30日。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后24 h傷口引流量增多，手術(shù)時(shí)間延長，骨折愈合時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表2 2組爆裂性胸腰椎骨折手術(shù)指標(biāo)情況比較

2.2矯正影像參數(shù)比較 2組治療前傷椎前緣高度、Cobb's角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后即刻及治療后1年傷椎前緣高度、Cobb's角改善情況明顯優(yōu)于治療前，且隨著治療時(shí)間延長改善情況越顯著，觀察組治療后不同時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組爆裂性胸腰椎骨折不同時(shí)間點(diǎn)矯正影像參數(shù)比較

2.3神經(jīng)功能比較 2組治療前Frankel分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后Frankel分級(jí)均較治療前有所改善，但觀察組D級(jí)、E級(jí)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組爆裂性胸腰椎骨折治療前后Frankel分級(jí)比較(例)

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組爆裂性胸腰椎骨折并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

爆裂性胸腰椎骨折是臨床骨科的常見疾病，多由外界暴力損傷所致，由于胸腰段為生物力學(xué)的轉(zhuǎn)化區(qū)，存在多種神經(jīng)交錯(cuò)，一旦損傷，可對(duì)周圍神經(jīng)造成嚴(yán)重影響[5]。如何安全有效治療爆裂性胸腰椎骨折減少神經(jīng)損傷是目前臨床研究熱點(diǎn)[6]。

爆裂性胸腰椎骨折大多數(shù)表現(xiàn)為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，予以保守治療患者需要恢復(fù)時(shí)間長，臨床手術(shù)中以固定治療為主?？鐐倒潭ㄖ委熢谶^去十幾年間被認(rèn)為是治療爆裂性胸腰椎骨折的有效方式[7-8]。跨傷椎固定治療可通過牽拉受傷處的骨折塊達(dá)到復(fù)位，實(shí)現(xiàn)椎管減壓[9]。而隨著該方法在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其弊端也逐漸顯露出來：該手術(shù)暴露范圍廣、創(chuàng)傷大、無法直接固定加壓傷椎，易發(fā)生斷裂[10-11]。經(jīng)傷椎固定治療則是一種對(duì)骨折部位影響小，術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)固定手段，文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)傷椎固定治療可在連接上下椎體的同時(shí)，將傷椎固定，利用預(yù)彎撐開棒保持傷椎的前后緣高度，還可將過多的負(fù)荷向后方椎體傳導(dǎo)，縮短了椎體間的距離，并將跨越上椎的相鄰椎體連接分為兩個(gè)，提高了傷椎固定的較大穩(wěn)定性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后即刻及治療后1年傷椎前緣高度、Cobb's角改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明以傷椎作為支點(diǎn)，通過相對(duì)應(yīng)的干預(yù)方式將韌帶與螺絲撐開度的連接達(dá)到最佳狀態(tài)，利于傷椎高度復(fù)位有關(guān)；證實(shí)其復(fù)位固定效果顯著[14]。李明等[15]對(duì)31例胸腰椎患者予以經(jīng)傷椎固定手術(shù)發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)過程中視野清晰，創(chuàng)口小，并發(fā)癥少，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；與上述研究一致。說明經(jīng)傷椎固定手術(shù)創(chuàng)口小，負(fù)重能力強(qiáng)等，術(shù)后并發(fā)癥率大大降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。

爆裂性胸腰椎骨折在有效治療期內(nèi)得不到最佳恢復(fù)，神經(jīng)就可能因缺血時(shí)間過長發(fā)生萎縮軟化，影響其預(yù)后效果[18]。文獻(xiàn)報(bào)道，爆裂性胸腰椎骨折患者干預(yù)治療時(shí)間晚會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞軸縮短，出現(xiàn)肌肉萎縮及功能受損等情況[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組深淺感覺及肌肉運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯多優(yōu)于對(duì)照組。說明經(jīng)傷椎固定治療不僅對(duì)固定骨折改善顯著，還可減少神經(jīng)損傷。此外，應(yīng)用經(jīng)傷椎固定對(duì)手術(shù)操作者要求較高，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷加強(qiáng)操作熟練度，以到達(dá)理想的預(yù)期療效。

綜上所述，爆裂性胸腰椎骨折患者予以經(jīng)傷椎固定治療固定效果佳，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。