蔣建華，解道宇，田如如，王璐琦，楊小虎，柏志香

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江杭州310015）

聲帶囊腫為聲帶常見的良性病變之一[1]。由于其病變位于黏膜下，影響聲帶震動(dòng)，導(dǎo)致患者講話費(fèi)力、聲音嘶啞，影響生活。臨床上分潴留囊腫及表皮囊腫，最佳治療為聲帶囊腫完整摘除[2]。但囊腫位于黏膜下、囊壁薄，與周圍組織時(shí)有粘連，而支撐喉鏡下工作距離較遠(yuǎn)，手術(shù)器械不夠精細(xì)，操作手易抖動(dòng)，在剝離囊腫時(shí)，尤其是剝離潴留囊腫時(shí)，可導(dǎo)致囊腫破裂，從而與周圍組織失去界限，使囊腫壁完整切除變得非常困難，若行囊壁大部分切除而過多切除聲帶組織，則會(huì)導(dǎo)致聲嘶狀況不能改善或加重?，F(xiàn)總結(jié)我科2010年－2018年136 例囊腫患者的臨床資料，其中術(shù)中破裂21 例，采用CO2激光行囊壁汽化處理，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年－2018年于我科就診的136 例聲帶囊腫患者，在支撐喉內(nèi)鏡下或支撐喉顯微鏡下采用微瓣技術(shù)成功完整摘除115例，術(shù)中囊腫破裂21例。其中，男13 例，女8 例，年齡29～62 歲，初次治療15例，復(fù)發(fā)患者6例，病程3個(gè)月～6年；雙側(cè)1例，單側(cè)20 例，左側(cè)13 例，右側(cè)7 例。喉鏡檢查見聲帶邊緣廣基隆起腫物，接近聲帶1/3以上的16例，小于1/3的5例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉。氣管插管成功后，常規(guī)消毒，以帶內(nèi)鏡的支撐喉鏡經(jīng)口徑路插入，見會(huì)厭后挑起，暴露聲門，清晰顯露聲帶囊腫，將支撐喉鏡固定于支撐架，在顯示屏幕監(jiān)視下先采用微瓣技術(shù)行聲帶囊腫黏膜下切除術(shù)。用顯微喉刀沿囊腫基底內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣縱行切開聲帶表面黏膜，在淺固有層內(nèi)逐步進(jìn)行分離，暴露囊腫部分囊壁后，繼續(xù)沿暴露囊壁輕輕分離，完整游離囊腫后將其切除，復(fù)位黏膜，順利結(jié)束手術(shù)。在囊腫表面黏膜切開或分離時(shí)，若不慎使囊壁破裂致使囊液流出，則取顯微鏡，對(duì)準(zhǔn)術(shù)野、調(diào)焦，目鏡直視下可見放大且清晰的手術(shù)圖像，隨后連接CO2激光，能量為1 W，于囊腔內(nèi)用激光將囊腫各壁汽化切除。囊腫上表面的囊壁，可用棉球輕推聲帶暴露，也可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，務(wù)必使囊腫各壁暴露良好，將其徹底切除。囊壁完全汽化后，再?gòu)?fù)位黏膜縫合，若有多余的黏膜，繼續(xù)用激光修正平整。見圖1。

圖1 CO2激光切除殘余聲帶囊腫的手術(shù)過程Fig.1 Surgical images of residual vocal cord cyst excised by CO2 laser

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h予以抗生素預(yù)防感染治療，局部激素霧化吸入1周，并嚴(yán)格休聲2周。分別于術(shù)后2周、2個(gè)月和6個(gè)月門診隨訪，并行視頻喉內(nèi)鏡檢查。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考諸多學(xué)者[3-4]聲帶息肉和聲帶小結(jié)的治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，作為聲帶囊腫療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：聲音恢復(fù)至正常，發(fā)高音和低音均正常，雙側(cè)聲帶黏膜表面光滑、活動(dòng)好、閉合良好；間接喉鏡或喉內(nèi)鏡下囊腫消失，聲帶黏膜表面光滑，嗓音分析示發(fā)聲功能恢復(fù)正常；②改善：聲音較術(shù)前好轉(zhuǎn)，有時(shí)有嘶啞，聲帶表面黏膜光滑、色微紅、活動(dòng)好、閉合佳；間接喉鏡或電子喉鏡下囊腫消失，病變黏膜表面欠光滑平整，發(fā)聲功能較前有改善；③無效：聲音無變化或加重，囊腫仍存在或復(fù)發(fā)，發(fā)聲功能較前無改善。

2 結(jié)果

21 例患者手術(shù)順利，術(shù)后即感聲嘶改善，無出血、窒息。術(shù)后2 周時(shí)復(fù)查喉內(nèi)鏡，16 例聲帶黏膜光滑，黏膜振動(dòng)恢復(fù)正常，聲帶活動(dòng)及閉合好，5 例聲帶稍有水腫，邊緣黏膜欠平整，聲音仍有嘶啞，但比術(shù)前改善。術(shù)后8 周時(shí)，20 例患者恢復(fù)或接近正常嗓音，喉鏡檢查聲帶邊緣平整、光滑，1 例患者禁聲不佳，仍有嘶啞，聲帶前中1/3 處呈小結(jié)樣微隆起。隨訪半年，仍有嘶啞的患者1 例，伴聲帶小結(jié)，自覺聲音能接受；無1 例復(fù)發(fā)。1 例左側(cè)囊腫術(shù)后5 個(gè)月對(duì)側(cè)出現(xiàn)囊腫，經(jīng)微瓣技術(shù)完整摘除后無復(fù)發(fā)。術(shù)后情況見圖2。

圖2 聲帶囊腫術(shù)后復(fù)查Fig.2 Postoperative reexamination of vocal cord cyst

3 討論

聲帶囊腫為聲帶良性病變，手術(shù)切除是治療囊腫的唯一有效方法。但聲帶本身結(jié)構(gòu)精細(xì)，承擔(dān)發(fā)聲的生理功能，對(duì)手術(shù)的精準(zhǔn)度要求極高。聲帶囊腫手術(shù)治療時(shí)，若沒有完整切除則容易復(fù)發(fā)，若損傷過多的正常聲帶組織，會(huì)導(dǎo)致發(fā)聲障礙，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致永久性聲嘶情況。根據(jù)嗓音功能外科要求，聲帶囊腫切除最為理想的術(shù)式應(yīng)是徹底切除囊腫病變，還能盡量保留囊腫周圍正常發(fā)聲的聲帶組織。對(duì)于聲帶囊腫的手術(shù)切除方式，有間接喉鏡、支撐喉鏡、纖維喉鏡、電子喉鏡或喉顯微手術(shù)下囊腫鉗夾或激光治療等多種方法[4]。

張欣等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光輔助下喉顯微手術(shù)治療聲帶囊腫可明顯改善聲帶形態(tài)和發(fā)聲質(zhì)量，較常規(guī)手術(shù)有更好的療效。劉杰等[6]認(rèn)為，從客觀嗓音評(píng)估指標(biāo)分析CO2激光聯(lián)合顯微縫合，術(shù)后效果較單純CO2激光手術(shù)更佳。目前，治療聲帶囊腫多采用顯微鏡或內(nèi)鏡下微瓣技術(shù)，術(shù)中盡量完整摘除囊腫，且盡可能保留聲帶的正常結(jié)構(gòu)。但對(duì)于囊腫較大、與周圍組織有粘連或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，則術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一旦術(shù)中囊腫破裂，一般采用囊壁搔刮法處理，但由于聲帶較軟，操作難度較大，若醫(yī)師動(dòng)作幅度過大，易致使聲帶損傷過重，甚至有撕裂可能，且囊壁仍不易徹底切除；僅行囊壁大部分切除法處理時(shí)，若切除過少，則易復(fù)發(fā)，若切除過多，則術(shù)后聲音恢復(fù)欠佳，甚至有終生嘶啞的風(fēng)險(xiǎn)，并且仍有部分囊腫復(fù)發(fā)情況。因CO2激光的功率可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)，支撐喉鏡輔助下掌握合適的焦距可使激光對(duì)周圍組織的破壞區(qū)域僅有5～100 μm，約損傷5～10個(gè)細(xì)胞范圍，如果再用鹽水浸濕的棉片覆蓋在切口兩旁，則對(duì)切緣組織的破壞更少，一般是微小損傷，只有1～5 個(gè)細(xì)胞被破壞，手術(shù)精準(zhǔn)度極高，不會(huì)造成正常組織損傷[7]。CO2激光微創(chuàng)手術(shù)在咽喉頭頸領(lǐng)域有較廣泛的應(yīng)用前景，目前主要應(yīng)用于喉良性病變、喉癌前病變、早期喉癌、雙側(cè)聲帶麻痹、先天性梨狀窩瘺以及咽喉反流等疾病的治療中，可以輕松地對(duì)聲帶病變進(jìn)行剝離，復(fù)位黏膜，配合顯微縫合效果更佳[7-8]。有研究[9-10]認(rèn)為，CO2激光通過熱效應(yīng)方式對(duì)聲帶病變組織進(jìn)行汽化切割，具有創(chuàng)傷小、操作精確度高等優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前聲帶良性腫物切除的首選微創(chuàng)治療方式。我科在支撐喉鏡下將囊腫放大再行CO2激光汽化囊壁處理，取得滿意療效。在支撐喉鏡下采用激光汽化切除破裂囊腫囊壁較其他手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①支撐喉鏡下圖像放大，手術(shù)視野清晰，暴露良好；②激光輔助下精細(xì)切割囊壁，對(duì)囊腫周圍組織損傷程度較小，1 W能量汽化處理數(shù)層上皮，不僅可以將囊壁上皮組織完整切除，而且不會(huì)過多灼傷病變周邊聲帶正常的固有層組織；通過對(duì)CO2超脈沖激光功率和光斑大小的調(diào)節(jié)，可大大降低其對(duì)周圍組織的熱損傷，并可以減少因熱損傷所造成的延期愈合發(fā)生；③激光束還可以直接點(diǎn)擊黏膜表面細(xì)小血管，使其封閉，控制并減少術(shù)中出血，保證手術(shù)過程中術(shù)野清晰，有利于將病變組織徹底切除，降低復(fù)發(fā)率；④術(shù)者操作姿勢(shì)靈活，一手操作激光，通過固定支撐桿穩(wěn)定光束，一手輔助暴露術(shù)野，便于光束擊準(zhǔn)病變部位；同時(shí)不需要直接接觸器械手術(shù)靶位，更能避免因操作距離過長(zhǎng)導(dǎo)致切割時(shí)手術(shù)器械產(chǎn)生抖動(dòng)，從而將操作變得更加簡(jiǎn)單化和精準(zhǔn)化[11]。

CO2激光手術(shù)操作中也需注意以下幾點(diǎn)：①因激光為直線操作，對(duì)于一些囊腫凹陷較深的患者，暴露囊腫背面有時(shí)比較困難，需適當(dāng)延長(zhǎng)切口，對(duì)囊腫的背面用小棉球輕推聲帶外側(cè)翻轉(zhuǎn)暴露，以便將囊腫各處徹底暴露，不殘留死角；②激光需燒灼殘留囊腫各個(gè)部分，徹底將上皮處理：在實(shí)際工作中，需要判斷激光是否徹底去除上皮組織，激光在汽化上皮及任克氏間隙時(shí)，支撐喉鏡下可見表面有透亮潮濕的液體滲出，若表面干燥無滲液，則判定無上皮殘留，對(duì)于聲韌帶的判斷，支撐喉鏡下可以清晰辨認(rèn)，不至于損傷；③燒灼囊壁時(shí)，可適當(dāng)調(diào)節(jié)光斑大小，使燒灼過程中覆蓋所有囊壁，防止遺漏，光斑調(diào)節(jié)到適當(dāng)大小，可避免燒灼過深。隨著激光應(yīng)用的廣泛普及，其操作方便，切割精準(zhǔn)，療效良好，正逐漸獲得大家的認(rèn)可，臨床中也逐步得到開展。若條件許可，此法值得臨床推廣應(yīng)用。