沈波，梅娟，錢昌，周愛紅

（江蘇大學附屬昆山醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇昆山215300）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療早期結(jié)直腸癌和癌前病變的方法之一。ESD可以完整切除大塊的淺表結(jié)直腸腫瘤，但會造成較大面積的黏膜淺表缺損，還可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如術(shù)中出血、遲發(fā)性出血和穿孔等[1-3]，閉合術(shù)后創(chuàng)面可降低這些風險[4-5]。ESD 術(shù)后創(chuàng)面的面積一般較大，直接使用開口較小的金屬夾常難以有效地將創(chuàng)面閉合，如果等術(shù)中發(fā)生穿孔后再封閉創(chuàng)面則更加困難。國外有報道[6]使用尼龍線牽引金屬夾法輔助金屬夾縫合結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面，效果顯著，且操作簡便有效，但國內(nèi)鮮有報道。本研究使用牙線牽引金屬夾輔助縫合結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面，療效滿意，安全性高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2020年9月本院消化內(nèi)科收治的17例結(jié)直腸早癌和癌前病變擬行ESD治療的患者。其中，男10 例，女7 例；年齡35～70 歲；病變位于回盲部2例、升結(jié)腸2例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸3例、直腸4例；病變最長徑為2.0～5.0 cm；所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除絕對禁忌證，告知手術(shù)相關(guān)風險，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者在單鉗道腸鏡下順利完成ESD操作，標本大小為3.0～6.5 cm，剝離病灶后暴露術(shù)后創(chuàng)面，使用牙線牽引金屬夾輔助金屬夾閉合創(chuàng)面。見附圖。主要操作步驟：①暴露創(chuàng)面（附圖A）；②在金屬夾（和諧夾，南微醫(yī)學科技股份有限公司）前端一側(cè)夾腳系上牙線，并留足牙線長度，沿單鉗道腸鏡（型號：Q260J，廠家：奧林巴斯）活檢孔插入帶有牙線的金屬夾，在術(shù)后創(chuàng)面的一側(cè)邊緣夾閉金屬夾，取出金屬夾釋放導(dǎo)絲，沿活檢鉗道插入第2枚金屬夾，卡住或夾住第1 枚金屬夾上綁定的牙線，于第1 枚金屬夾對側(cè)的術(shù)后創(chuàng)面邊緣處夾閉（附圖B）；③插入第3枚金屬夾，暴露好術(shù)后創(chuàng)面，此時向外適當牽引牙線，使前兩枚金屬夾靠近，從而帶動創(chuàng)面邊緣兩側(cè)聚靠在一起，隨后用第3枚金屬夾夾閉聚靠在一起的創(chuàng)面兩側(cè)邊緣（附圖C 和D）；④隨后插入的金屬夾沿第3枚金屬夾旁兩側(cè)依次間隔縫合創(chuàng)面，最終將創(chuàng)面有效夾閉（附圖E）；⑤用剪刀剪斷牙線，創(chuàng)面完全封閉（附圖F）。

附圖 牙線牽引金屬夾輔助縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面的主要操作步驟Attached fig.The main operation steps of the wound suture after ESD with dental floss traction metal clip

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后禁食水24 h，飲食由流質(zhì)逐漸過度至半流質(zhì)。常規(guī)補充液體，預(yù)防感染和出血等處理，觀察患者腹痛、排便、體溫和腹部體征等情況，了解有無術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 療效評價

縫合操作時間：從縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面開始到創(chuàng)面封閉結(jié)束所耗時間。封閉成功率：成功完全封閉術(shù)后創(chuàng)面的例數(shù)占總創(chuàng)面例數(shù)比率。遲發(fā)性出血：術(shù)后返回病房以后有便血等現(xiàn)象。遲發(fā)性穿孔：術(shù)后返回病房以后出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面穿孔表現(xiàn)。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3～6個月、12個月和24個月復(fù)查腸鏡了解術(shù)后創(chuàng)面愈合情況；根據(jù)術(shù)后病理，選擇復(fù)查腹部增強CT時間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

術(shù)后創(chuàng)面直徑為3.0～6.5 cm，其中16 例術(shù)后創(chuàng)面縫合均獲得滿意效果，成功率為94.1%，1 例因牙線過早被剪斷使牽引失效導(dǎo)致僅縫合部分創(chuàng)面；縫合操作時間為5～16 min；所有病例均未發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔。

2.2 術(shù)后復(fù)查腸鏡

17例患者中有10例患者于術(shù)后3～6個月復(fù)查腸鏡，提示結(jié)直腸ESD術(shù)后改變，創(chuàng)面表面均有肉芽樣增生，病理提示為肉芽組織，其中2 例可見1 或2 枚金屬夾殘留，8例金屬夾已脫落。以上10例病例中有8例于術(shù)后12～24個月再次復(fù)查腸鏡，其中包括有金屬夾殘留的2 例病例，第2 次復(fù)查結(jié)果提示創(chuàng)面均為白色瘢痕樣改變，表面平坦，肉芽增生消失。17 例患者中有5例患者于術(shù)后12個月復(fù)查腸鏡，結(jié)果顯示術(shù)后創(chuàng)面為白色瘢痕，表面平坦，無肉芽增生及金屬夾殘留。17 例當中有2 例患者術(shù)后沒有來本院復(fù)查，通過電話隨訪得知，患者于術(shù)后1年在其他醫(yī)院復(fù)查腸鏡，結(jié)果無明顯異常。

2.3 術(shù)后復(fù)查CT

有3 例患者術(shù)后病理為高級別上皮內(nèi)瘤變、1 例為黏膜內(nèi)癌，這4 例患者術(shù)后6～12 個月復(fù)查腹部增強CT，未見明顯淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移。其余患者中，有3 例未見淋巴結(jié)腫大和遠處轉(zhuǎn)移，有5 例患者術(shù)后24個月內(nèi)未復(fù)查腹部增強CT。

3 討論

因ESD能較完整地切除病灶面積較大的消化道早癌和癌前病變，已廣泛應(yīng)用于臨床，但因其術(shù)后創(chuàng)面大，直接暴露創(chuàng)面容易導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔。有研究[7-8]顯示，ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血率可達4.8%～8.2%。結(jié)直腸解剖位置和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腸壁菲薄而彎曲，部分側(cè)向發(fā)育型腫瘤表面假凹陷或隆起結(jié)節(jié)較大，可出現(xiàn)黏膜下層纖維化而粘連，從而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)直腸ESD 術(shù)中穿孔率可達4.2%～20.4%[9-10]，而遲發(fā)性穿孔率可達到0.22%～1.7%[10-11]。閉合創(chuàng)面能降低遲發(fā)性出血發(fā)生率、治療術(shù)中穿孔和預(yù)防遲發(fā)性穿孔。使用金屬夾直接夾閉創(chuàng)面或金屬夾聯(lián)合尼龍圈行荷包縫合是閉合創(chuàng)面常見的方法，對于面積較小的創(chuàng)面可使用金屬夾直接夾閉，對于較大面積和位置特殊的創(chuàng)面，使用金屬夾直接夾閉和尼龍圈輔助金屬夾行荷包縫合難度大，縫合效率和成功率低，可能導(dǎo)致非計劃的二次外科手術(shù)，增加手術(shù)風險和患者經(jīng)濟負擔。本研究將1枚系有牙線的金屬夾從單鉗道內(nèi)鏡插入并夾閉創(chuàng)面的一側(cè)，用第2枚金屬夾夾住第1枚金屬夾上的牙線后在創(chuàng)面的另一側(cè)進行夾閉，再用牙線牽引這2枚金屬夾，使創(chuàng)面兩側(cè)聚靠在一起，讓后面的金屬夾可方便有效地閉合創(chuàng)面。相對于其他縫合方法，其最大優(yōu)勢是利用牙線牽引，直觀地暴露所要夾閉創(chuàng)面兩側(cè)的正常黏膜，此操作簡單方便，耗時較短，本文有1例過早剪斷牙線使牽引失效，導(dǎo)致縫合不完全。由此可見，牙線牽引在金屬夾縫合創(chuàng)面中的作用較大。

綜上所述，單鉗道內(nèi)鏡下通過牙線牽引金屬夾輔助縫合結(jié)直腸病變ESD術(shù)后創(chuàng)面安全有效。但本方法也存在不足，如縫合結(jié)束后使用剪刀剪斷牙線時較困難，保持一定的牙線牽引張力可增加牙線剪斷概率，或者使用尼龍線來避免這一問題。另外，本研究病例數(shù)較少，也未進行對照設(shè)計，有待今后大樣本隨機對照研究來佐證。