徐昳，陳淑芬，韓翔

1 病例介紹

患者男性，34歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體、口舌麻木2小時(shí)余”于2021年2月22日至本院急診就診?；颊呔驮\當(dāng)日晨起出現(xiàn)左側(cè)肢體及口舌麻木癥狀，無言語不清、肢體無力、頭痛、惡心、嘔吐、肢體抽搐等不適。急診頭顱CT檢查（09∶32）結(jié)果示右側(cè)額葉稍高密度影，出血性病變可能（圖1A～D）；頭顱CT復(fù)查（18∶04）結(jié)果示右側(cè)額葉腦出血（圖1E～H）。遂后患者以腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科。

圖1 頭顱CT檢查結(jié)果

既往史：2019年延髓海綿狀血管瘤出血史；胰十二指腸+膽囊切除及胃大部切除術(shù)后并出現(xiàn)2次吻合口出血；否認(rèn)高血壓、糖尿病及過敏史。

入院查體：體溫36.5 ℃，血壓131/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率78次/分，NIHSS 1分，GCS 15分，心、肺、腹部查體無明顯異常。雙側(cè)瞳孔直徑不等（左側(cè)2 mm，右側(cè)4 mm），對光反射靈敏，左側(cè)眼裂小，額部少汗，余顱神經(jīng)查體無異常。神清語利，對答切題，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常；雙側(cè)深淺感覺對稱存在，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢腱反射正常，病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查（2021-02-25）：心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、肝臟及腎臟功能、電解質(zhì)均正常；D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞、CRP指標(biāo)均升高。腰椎穿刺（2021-03-03）腦脊液蛋白、白細(xì)胞水平升高，腦脊液壓力100 mm H2O，余腦脊液指標(biāo)結(jié)果均正常。血培養(yǎng)（2021-03-05）結(jié)果顯示草綠色鏈球菌陽性（青霉素敏感）。重要血清學(xué)指標(biāo)檢查（2021-03-09至2021-03-29）結(jié)果顯示：氨基末端腦鈉肽前體隨病程進(jìn)展較正常水平升高，但經(jīng)治療后較病程初期降低；血清淀粉樣蛋白A、紅細(xì)胞沉降率及CRP等炎癥指標(biāo)入院后明顯升高，治療過程中雖然偶有波動(dòng)，但經(jīng)治療后均呈下降趨勢；D-二聚體、降鈣素原水平與上述炎癥指標(biāo)波動(dòng)趨勢基本符合；白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程后期呈下降趨勢，中性粒細(xì)胞比例基本在正常范圍內(nèi)；血紅蛋白水平有所降低，經(jīng)前期治療后無明顯升高（表1）。

表1 重要血清學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果

影像學(xué)檢查：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（2021-02-26）結(jié)果示先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可能，輕度主動(dòng)脈瓣反流，左心室收縮及舒張功能正常。頭顱MRI平掃（2021-02-26）結(jié)果顯示：右側(cè)額葉周圍可見斑片狀水腫區(qū)，并存在出血灶，右側(cè)額葉可見T2WI、T2FLAIR及DWI高信號，提示亞急性梗死灶（圖2A～I(xiàn)）；頭顱MRISWI（2021-02-28）結(jié)果顯示：未見明顯靜脈畸形，存在右側(cè)額葉出血（圖2J～L）。

圖2 頭顱MRI檢查結(jié)果

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（2021-03-03）結(jié)果顯示：主動(dòng)脈瓣為先天性二葉式畸形，交界垂直走行，兩個(gè)瓣葉邊緣均可見不規(guī)則中等回聲凸起，活動(dòng)性不明顯，共4枚，最大5 mm×3 mm（圖3）；彩色多普勒檢查可見兩束偏心性反流，起源于交界兩端，程度為輕中度，余瓣膜未見明顯異常。眼科會(huì)診（2021-03-03）結(jié)果：雙眼視網(wǎng)膜平伏，視盤邊界清，未見明顯出血、水腫、滲出及中心白點(diǎn)網(wǎng)膜出血。門靜脈CTV增強(qiáng)掃描（2021-03-11）結(jié)果顯示：胰十二指腸+膽囊切除術(shù)后改變，脾內(nèi)梗死灶可能（圖4A～C），左腎下極梗死灶可能（圖4D～F）；門靜脈CTV、腹主動(dòng)脈CTA、頭顱CTA、頭顱MRV增強(qiáng)掃描、頸部及下肢血管超聲檢查結(jié)果均未見異常。

圖3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

圖4 門靜脈CTV增強(qiáng)掃描結(jié)果

入院診斷：腦出血；腦梗死；胰十二指腸+膽囊切除術(shù)后狀態(tài)；胃大部切除術(shù)后改變。

診療經(jīng)過：追問病史后發(fā)現(xiàn)患者近期出現(xiàn)反復(fù)不明原因發(fā)熱，體溫37.5～38.3 ℃，伴全身肌肉酸痛，無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等不適，多次查血常規(guī)均無異常。自行口服頭孢類抗生素后體溫可降至正常，但數(shù)天后體溫再次升高。患者自訴外院經(jīng)胸心臟彩超檢查結(jié)果無異常，腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果提示右腎梗死，未予特殊處理。結(jié)合患者入院后血培養(yǎng)結(jié)果顯示草綠色鏈球菌陽性，以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示心臟主動(dòng)脈瓣瓣緣存在多枚贅生物，最終診斷為感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）。由于患者存在二葉式主動(dòng)脈瓣畸形，伴多枚贅生物，且已發(fā)生腦、腎臟和脾臟梗死，隨時(shí)有再次出現(xiàn)贅生物脫落致其他器官梗死的可能，具有心臟瓣膜置換手術(shù)指征，但患者既往胰十二指腸切除及胃大部切除術(shù)后曾出現(xiàn)2次吻合口出血，并且本次因腦出血入院，故心臟瓣膜置換手術(shù)后服用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

患者入院后予腦出血常規(guī)治療：控制血壓，防治各系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸道阻塞和感染、消化道出血、尿路感染等）。聯(lián)合感染科、心內(nèi)科及胸外科共同評估制訂治療方案，給予患者阿米卡星聯(lián)合青霉素鈉抗感染治療，住院期間定期復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，密切監(jiān)測心臟內(nèi)贅生物情況。患者經(jīng)10 d抗感染治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，提示抗感染治療方案有效，故暫緩手術(shù)治療，繼續(xù)給予藥物治療?；颊呓?jīng)抗感染治療1個(gè)月后病情穩(wěn)定，住院期間無新發(fā)IE相關(guān)并發(fā)癥，故予出院密切隨訪，出院mRS 1分。

最終診斷：感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血及腦、脾臟、腎臟梗死。

2 討論

心源性卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)[1]。25%～70%的IE患者會(huì)發(fā)生腦血管疾病并發(fā)癥[2]，不同于其他心源性卒中的病因，IE既可導(dǎo)致腦栓塞也易引起腦出血。

近年來，鏈球菌相關(guān)IE發(fā)病率明顯升高[3]，IE患者在確診1個(gè)月時(shí)栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。腦和脾臟是左心IE最常見的栓塞部位，而肺栓塞在右心和起搏器相關(guān)的IE中最常見[5]。30%～40%的IE患者可出現(xiàn)無癥狀腦栓塞[6]，因此頭顱MRI檢查對于IE相關(guān)腦血管疾病并發(fā)癥的診斷至關(guān)重要。本文病例入院后頭顱MRI檢查結(jié)果提示右側(cè)額葉亞急性梗死，考慮為無癥狀腦栓塞。IE患者也可出現(xiàn)腦出血事件[7-8]，其中大部分患者為缺血性卒中后出血，并且IE與腦微出血間具有密切關(guān)聯(lián)[9]。此外，在IE患者中也可出現(xiàn)顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤，尤其是位于血管分叉處。有學(xué)者建議在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的IE患者中常規(guī)篩查顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤，若檢查結(jié)果為陰性，但仍高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，應(yīng)常規(guī)行血管造影檢查[5]。故此，與其他病因所致心源性卒中相比，IE更易合并腦出血。

該病例雖合并腦、脾臟和腎臟梗死，但未予抗栓治療，而是盡早根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合理的抗生素治療[10]，這是IE常規(guī)治療原則。與其他心源性卒中不同，抗凝治療不能降低IE患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，甚至還會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[1]，在采用合理的抗生素治療后，嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生率亦顯著下降[11]。因此，個(gè)體化地評估IE患者抗栓治療指征、權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。對于急性卒中合并IE患者，目前指南推薦無論是否具有其他抗凝治療的適應(yīng)證，均應(yīng)停止抗凝治療，且不建議采用阿司匹林或其他抗血小板藥物作為IE的輔助治療[5]。此外，溶栓治療可能增加IE相關(guān)性卒中患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，且IE患者溶栓的良好預(yù)后率遠(yuǎn)低于未合并IE的缺血性卒中患者[12]，故不推薦對此類患者進(jìn)行溶栓治療。

IE患者除應(yīng)給予抗感染治療外，還應(yīng)由心內(nèi)科及心胸外科專家聯(lián)合評估早期手術(shù)治療指征，其適應(yīng)證包括心力衰竭、持續(xù)感染、膿腫、心臟傳導(dǎo)阻滯及復(fù)發(fā)性栓塞等。缺血性卒中（非昏迷）及TIA患者，在排除腦出血后，若符合手術(shù)指征應(yīng)盡早采取手術(shù)治療[5]。然而，IE患者在出血性事件發(fā)生后4周內(nèi)具有極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議手術(shù)應(yīng)推遲至顱內(nèi)出血發(fā)生后至少1個(gè)月[7，10，13]。

IE的延遲診斷和治療可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭、多器官血栓栓塞事件及膿毒血癥等可能危及生命的并發(fā)癥，故IE的早期診斷和治療至關(guān)重要。該病例因反復(fù)不明原因發(fā)熱，表現(xiàn)為多器官梗死及腦出血，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示存在心臟內(nèi)贅生物，結(jié)合血培養(yǎng)檢查鏈球菌陽性的結(jié)果，最終被確診為IE，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合治療，患者獲得良好預(yù)后。因此，對于發(fā)熱合并多器官栓塞患者，應(yīng)考慮IE的可能性；對于高度疑似心源性卒中患者，即使常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果無異常，仍需進(jìn)一步完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。IE合并卒中患者預(yù)后不盡相同，多學(xué)科協(xié)同診治對減少IE相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。