賈紅靖，鄧學(xué)東，陳小敏，曹皎皎，馬蕾，陸冰

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出，是常見的盆底功能障礙性疾病之一[1-2]。有研究顯示中國部分城市女性POP 的患病率為9.67%[3]，而發(fā)展中國家女性的流行病學(xué)調(diào)查指出POP 的平均發(fā)病率高達(dá)19.7%（3.4%～56.4%）[4]，影響著每個(gè)年齡段的成年女性，威脅其身心健康及生活質(zhì)量。POP 的發(fā)病與年齡、種族、妊娠及分娩方式、激素水平等因素有關(guān)[5]。隨著人們對POP 的日漸關(guān)注，盆底理論研究和治療方法的快速發(fā)展，盆底超聲檢查技術(shù)受到了高度重視。盆腔器官脫垂定量評價(jià)系統(tǒng)（POP-Q）是目前臨床最常用的評估女性POP 的檢查方法，但該方法不能明確判斷脫垂內(nèi)容物及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)[6]。傳統(tǒng)二維超聲技術(shù)對POP 的診斷及篩查仍具有重要地位，但其無法獲得盆底軸平面。隨著三維及四維盆底超聲技術(shù)的應(yīng)用日益推廣，其在觀察盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及盆底形態(tài)變化方面優(yōu)勢顯著[7]，并能進(jìn)行多角度多平面成像，具有實(shí)時(shí)、簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高和可重復(fù)等其他檢查技術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。經(jīng)會陰三維及四維超聲獲得的盆底軸平面是研究肛提肌裂孔（levator hiatus，LH）的主要平面[8]，本研究通過測量不同狀態(tài)模式下的肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA），定量分析其在POP 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020 年4—6 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（我院）婦科及婦?？崎T診就診的患者，將POP-Q評分≥Ⅱ度的84 例患者納入POP 組，年齡23～70（38.20±10.63）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.16～32.39（23.25±2.83）kg/m2。選取同期無POP 的健康女性69 例為對照組，年齡22～85（34.93±9.97）歲，BMI 為16.44～29.52（22.20±2.78）kg/m2。2 組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①近期未服用激素類藥物；②近期無盆腔手術(shù)史；③排除盆腔直徑＞3 cm 的占位性病變及泌尿生殖系統(tǒng)炎癥等病史；④能有效完成Valsalva 動(dòng)作。

1.2 POP-Q 評分采用國際控尿協(xié)會公布的POP-Q 分度法，對每例患者進(jìn)行正確的Valsalva 動(dòng)作訓(xùn)練并記錄分級，有臨床意義的POP 為POP-Q 評分≥Ⅱ度[6]。

1.3 儀器與方法應(yīng)用Mindray Resona 7OB 及Mindray Resona 8S 彩色多普勒超聲診斷儀，配備4D 容積探頭D8-4U（頻率3～10 MHz），DU-2U（頻率2～8 MHz）。

囑受檢者檢查前排空大便，適度充盈膀胱（殘余尿量＜50 mL），檢查時(shí)采取膀胱截石位。無菌薄膜包裹4D 容積探頭，外層涂獨(dú)立包裝耦合劑后置于受檢者會陰部，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合（后下緣距體表＜1 cm）、尿道、膀胱頸、陰道、直腸及肛直角等結(jié)構(gòu)。啟動(dòng)3D 模式獲取靜息狀態(tài)時(shí)的LH 軸平面，存儲圖像；訓(xùn)練每例受檢者行有效Valsalva 動(dòng)作，保持在最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)啟動(dòng)3D 模式，獲取LH 切面，存儲圖像；保持經(jīng)會陰二維正中矢狀切面后啟動(dòng)4D 模式，囑受檢者開始行Valsalva 動(dòng)作的同時(shí)按print 鍵開始錄像，持續(xù)時(shí)間需達(dá)6 s 以上，至受檢者達(dá)最大Valsalva 動(dòng)作后按凍結(jié)鍵停止錄像。每例受檢者靜息狀態(tài)，Valsalva 動(dòng)作3D 及4D 模式均重復(fù)采集圖像2～3 次，選擇狀態(tài)最佳及圖像質(zhì)量最清晰的一次進(jìn)行測量。在盆底正中矢狀切面、冠狀切面和軸平面適度調(diào)整X 軸、Y 軸和Z 軸，獲得標(biāo)準(zhǔn)LH 重建平面，即清晰顯示前方的恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨支、兩側(cè)恥骨直腸肌及其內(nèi)的尿道、陰道和肛管，見圖1。分別測量靜息狀態(tài)、最大Valsalva 動(dòng)作3D 模式下的LHA，回放4D 動(dòng)態(tài)模式，取最大Valsalva 動(dòng)作下的LHA 進(jìn)行測量。本組研究檢查均由高年資盆底超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組不同參數(shù)組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計(jì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），確定LHA診斷POP 的最佳截?cái)嘀?，?jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），得出相應(yīng)方法的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度。Z 檢驗(yàn)兩兩比較3 條曲線AUC 差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同狀態(tài)模式下LHA 比較對照組靜息狀態(tài)時(shí)LH 呈V 型，雙側(cè)恥骨直腸肌對稱、完整、連續(xù)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)緊湊；Valsalva 狀態(tài)下LH 呈U型，裂孔內(nèi)尿道、陰道和直腸排列較整齊。POP 組靜息狀態(tài)時(shí)LH呈菱形，Valsalva 狀態(tài)內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松紊亂，回聲減低。POP 組在靜息狀態(tài)、Valsalva-3D 模式和Valsalva-4D模式下的LHA 與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；各組內(nèi)Valsalva-3D 模式和Valsalva-4D 模式的LHA 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1 和圖2、3。

表1 2 組不同狀態(tài)下LHA 比較（cm2，）

注：t′、P′是Valsalva-3D 與Valsalva-4D 比較。

圖2 POP 組不同狀態(tài)模式下LH 變化

圖3 對照組不同狀態(tài)模式下LH 變化

2.2 ROC 曲線分析所有病例均獲得有效的POP-Q評分，本研究得出的靜息狀態(tài)、Valsalva-3D 模式及Valsalva-4D 模式下LHA 診斷POP 的截?cái)嘀?、AUC及對應(yīng)準(zhǔn)確度、敏感度和特異度見圖4和表2。Valsalva-3D 與Valsalva-4D 模式AUC 與靜息狀態(tài)AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.980，P＜0.01；Z=4.865，P＜0.01）。Valsalva-3D 與Valsalva-4D模式AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.157，P＞0.05）。

圖4 靜息狀態(tài)、Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下LHA 診斷POP 的ROC 曲線

表2 不同狀態(tài)下ROC 曲線比較及預(yù)測值

3 討論

女性盆底由多層肌肉和筋膜組成并共同封閉骨盆出口，其內(nèi)有尿道、陰道和直腸肛管等結(jié)構(gòu)貫穿。盆腔內(nèi)筋膜及韌帶與肛提肌之間相互作用、承托支撐，使“三腔室”（前、中、后盆腔）的各器官保持正常位置，其中肛提肌起著最主要的支持作用。LH 在雙側(cè)恥骨支下方由兩側(cè)的肛提肌與恥骨聯(lián)合下緣共同圍繞形成。因此，肛提肌的完整性和裂孔的形態(tài)反映了盆腔內(nèi)器官的位置及其結(jié)構(gòu)變化，LH 的大小可反映盆底的順應(yīng)性及彈性，其與POP 具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，POP 很大程度上是由于LH 較大和骨盆肌肉薄弱引起的[9]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）較早應(yīng)用于肛提肌損傷的評估[10]，但MRI 的局限性明顯，成本高，Valsalva 過程中常因配合不佳而丟失信息[11]。POP-Q 評分雖然在臨床中應(yīng)用廣泛，但其不能準(zhǔn)確判斷脫垂內(nèi)容物，進(jìn)而不利于臨床精準(zhǔn)詳細(xì)的制定手術(shù)方案。隨著三維及四維超聲技術(shù)的發(fā)展，其在評估盆底結(jié)構(gòu)及功能的應(yīng)用日益受到重視。三維及四維超聲能夠自動(dòng)獲得容積數(shù)據(jù)，可以實(shí)現(xiàn)對圖像任意層面、任意角度的觀察，其成本低，可重復(fù)性良好，并可對不同狀態(tài)下各盆腔臟器的功能進(jìn)行評估，對POP 實(shí)現(xiàn)量化評估，為臨床診斷及評估盆底功能提供更為客觀的依據(jù)[12-13]。三維超聲對于初學(xué)盆底超聲者易于掌握操作手法，通過二維正中矢狀切面患者做Valsalva 動(dòng)作達(dá)最大時(shí)囑其屏氣，迅速啟動(dòng)三維模式獲得盆底軸平面。但其不能動(dòng)態(tài)觀察裂孔大小變化，無法精準(zhǔn)判斷最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)間節(jié)點(diǎn)，需通過重復(fù)性訓(xùn)練后評估受檢者的配合程度。四維超聲的優(yōu)勢在于可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察LH 的形變及其內(nèi)容物的移動(dòng)狀態(tài)，并可對Valsalva 動(dòng)作全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)存儲，回放分析可準(zhǔn)確判定最大Valsalva 狀態(tài)。四維模式下做Valsalva 動(dòng)作觀察LH形態(tài)變化對檢查者手法要求較高，檢查者需順應(yīng)患者的膨出臟器及時(shí)移動(dòng)探頭，探頭不能對膨出臟器過大加壓，因部分POP 患者膨出物較大，初學(xué)盆底超聲的檢查者可能因操作手法不夠嫻熟等原因?qū)е聞?dòng)態(tài)圖像晃動(dòng)幅度過大，圖像脫靶，邊界缺失，無法獲得完整的LH 圖像，從而不能準(zhǔn)確測量裂孔面積。

不同檢查者對同一受試者的LH 不同狀態(tài)的各項(xiàng)參數(shù)測量的一致性已有相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道，不同檢查者間一致性較好，可靠性高[14]，另有研究表明盆底超聲對LH 的智能識別技術(shù)與半自動(dòng)測量的可靠性均較高[15]。目前鮮少有報(bào)道將同一檢查者對LHA的三維及四維成像技術(shù)進(jìn)行對比。本研究對每個(gè)觀察者的LHA 均做了三維及四維超聲檢查，通過對比得出兩種檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。對于部分沒有配備四維容積探頭的醫(yī)院，經(jīng)會陰三維成像技術(shù)亦可獲取LH 圖像，且測量結(jié)果無差異。本研究的POP 組和對照組分別在靜息狀態(tài)、Valsalva-3D及Valsalva-4D 模式下測量LHA。結(jié)果顯示，POP 組在靜息狀態(tài)、Valsalva 狀態(tài)下LHA 均較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明POP 患者即使在腹盆腔未承受壓力的靜息狀態(tài)下，LHA 仍較正常人變大，分析其原因可能為肛提肌結(jié)構(gòu)較正常人疏松，肌力薄弱，導(dǎo)致對盆腔的承托彈性下降；當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，這種差異更為顯著，與魯蓉等[16]和肖汀等[17]的研究結(jié)果一致。本研究對靜息狀態(tài)、Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下的LHA 均構(gòu)建ROC 曲線，得出診斷POP 的最佳截?cái)嘀捣謩e為14.29 cm2、19.29 cm2和19.90 cm2，與Dietz[18]研究的Valsalva 狀態(tài)LHA＞25 cm2診斷POP 的參考值有一定差異，與國內(nèi)學(xué)者研究較一致[17]。可能由于受檢者年齡、人種、地域、BMI 等因素不同所致，提示POP 應(yīng)根據(jù)人種差異采用不同的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。靜息狀態(tài)的AUC 為0.759，診斷價(jià)值中等，Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下的AUC 分別為0.959、0.956，趨近1，表明三維及四維超聲測量LHA診斷POP 均有較高的診斷價(jià)值，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究尚存在一定局限性：①本研究所有受試者均已生育，未納入尚未生育的婦女的LHA 比較差異；②本研究未對受試者年齡、產(chǎn)次、脫垂程度進(jìn)行分層研究，待今后擴(kuò)大樣本量再進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，經(jīng)會陰三維及四維超聲測量LHA 能夠有效評估POP，為臨床診斷及制定POP 治療方案提供量化依據(jù)。三維及四維兩種模式下測量LHA 對POP 均有較高診斷效能，兩者無差異。