付遠(yuǎn)虹，吳 敏

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 手術(shù)室， 湖北 恩施 445000)

結(jié)腸癌(Colorectal cancer)是全球第三大惡性腫瘤，對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅；其發(fā)病率居第四位，死亡率居第5位[1]。由于結(jié)腸癌患者早期癥狀不明顯，大多數(shù)在確診時(shí)已處于晚期[2]；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)腸癌死亡的重要原因[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)提高患者生存率具有重要意義。目前，血清腫瘤標(biāo)志物是一種高效、無創(chuàng)的腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤的輔助診斷、疾病評(píng)估和治療預(yù)后中具有重要意義[4]。

5'-核苷酸酶(Ecto-5’-nucleotidase，NT5E)屬于一種糖蛋白，表達(dá)于哺乳動(dòng)物的多種類型細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞等[5-6]。NT5E的主要功能是催化核苷酸脫磷酸化水解核苷酸，核苷酸脫磷酸酶是其分解代謝的關(guān)鍵酶之一[7]。已有研究證實(shí)，NT5E在多種實(shí)體瘤中呈高表達(dá)，并與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)[8-10]。血清NT5E水平升高對(duì)結(jié)腸癌的早期診斷也有著重要的臨床意義[11]。NT5E在結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展中扮演中重要的角色[12]，但是它在晚期結(jié)腸癌疾病進(jìn)展中有何作用還需進(jìn)一步探討。目前，關(guān)于NT5E水平升高的結(jié)腸癌晚期患者(NT5E-ACC)預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估較少，而化療藥物對(duì)NT5E-ACC患者血清中NT5E水平的影響也尚未見報(bào)道。因此，本研究主要觀察NT5E是否可以用于評(píng)估NT5E-ACC患者預(yù)后，并檢測(cè)其隨治療時(shí)間的變化，以期找到最佳的治療方案和確定該亞型結(jié)腸癌患者的預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 從2011年2月至2020年6月收集就診于本院的晚期結(jié)腸癌患者，該研究納入106例NT5E-ACC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性結(jié)腸癌，確診時(shí)無法手術(shù)或根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)者(包括吻合口復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，本院至少接受1周的系統(tǒng)性化療，確診或復(fù)發(fā)時(shí)血清NT5E≥10.0 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)肝臟疾病(如肝炎、肝硬化、脂肪肝或酒精性肝病)，伴隨繼發(fā)性或多發(fā)性原發(fā)性腫瘤。

1.2 患者臨床信息收集 患者入院同時(shí)收集相關(guān)臨床信息，包括年齡、性別、組織學(xué)分型、分化程度、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)表達(dá)、轉(zhuǎn)移部位、血清NT5E水平、化療方案及其有效性和毒性、肝轉(zhuǎn)移腫瘤的局部治療及總生存期等。

1.3 評(píng)估及隨訪 從患者第一次入院開始，并對(duì)所有受試者進(jìn)行定期隨訪。每1～2周對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，化療期間每6周進(jìn)行一次增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影或核磁共振成像評(píng)估化療的治療效果。實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)用于評(píng)價(jià)患者對(duì)化療藥物的客觀緩解率，同時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。總生存期定義為從確診至死亡(任何原因死亡或最后一次隨訪)的時(shí)間段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)用于評(píng)估組間變量的差異，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)用于標(biāo)本量少于5個(gè)的組間差異，Kaplan-Meier檢驗(yàn)和Cox回分析分別用于評(píng)估NT5E-ACC患者的預(yù)后和總生存期。所有檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT5E-ACC患者的一般臨床資料 本次臨床試驗(yàn)共收集NT5E-ACC患者106例，年齡中位數(shù)為61歲(27～77歲)。絕大部分患者確診為晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，血清NT5E水平中位數(shù)為50.8 ng/mL(11.2～623.5 ng/mL)，其中64.7%患者確診時(shí)血清NT5E水平低于300 ng/mL。結(jié)腸癌分型中，34例(32.1%)為腺癌、59例(55.7%)為黏液腺癌和13例(12.2%)為未分化癌。對(duì)腫瘤分化程度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，其中31例(29.2%)為高分化癌、69例(65.1%)為中分化癌和6例(5.7%)為低分化癌。23例(27.7%)患者HER2表達(dá)呈陽性，59例(55.7%)患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，而只有20例(18.9%)患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。另外，結(jié)腸癌患者門靜脈癌栓發(fā)生率為17.0%。單變量分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移(包括肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、非局部性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其它血源性轉(zhuǎn)移)、門靜脈癌栓、疾病嚴(yán)重程度和NT5E水平降低程度均與NT5E-ACC患者預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05，見表1)。

表1 NT5E-ACC患者臨床病理特征的單變量預(yù)后分析(n=106)

2.2 不同化療方案對(duì)NT5E-ACC患者療效和不良反應(yīng)的影響 106例NT5E-ACC患者均接受系統(tǒng)性治療，對(duì)其中91例(85.8%)進(jìn)行客觀緩解率和藥物不良反應(yīng)評(píng)估。54例患者(59.3%)接受基于鉑類的2種藥物聯(lián)合治療，包括31例接受奧沙利鉑+卡培他濱、9例接受奧沙利鉑+S-1、11例接受順鉑+卡培他濱、1例接受順鉑+S-1、1例接受奧沙利鉑+5-FU及1例接受順鉑+5-FU。24例患者(26.4%)接受基于紫杉烷類的2種藥物聯(lián)合治療，包括13例接受紫杉醇+卡培他濱、4例接受紫杉醇+S-1、3例接受紫杉醇+5-FU及3例接受紫杉醇+卡培他濱。13例患者(14.3%)接受3種藥物聯(lián)合治療，包括6例接受紫杉醇+奧沙利鉑+S-1、4例接受多西他賽+順鉑+5-FU及1例接受紫杉醇+順鉑+5-FU。除此之外，23例HER2表達(dá)陽性患者中12例還接受抗HER2治療，包括8例接受曲妥珠單抗和4例接收拉帕替尼。

NT5E-ACC患者對(duì)化療的總體客觀緩解率為52.7%；基于鉑類的2種藥物聯(lián)合治療與3種藥物聯(lián)合治療的患者的客觀緩解率相似，分別為59.3%和61.5%；并且均高于基于紫杉烷類的2種藥物聯(lián)合治療的患者(33.3%)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.315)。對(duì)于藥物不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者接受化療后有26例(28.6%)出現(xiàn)≥3級(jí)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中接受3種藥物聯(lián)合治療的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率(61.5%)顯著高于基于鉑類(18.5%)、紫杉烷類的2種藥物聯(lián)合治療(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

表2 不同藥物聯(lián)合治療的療效和藥物毒性比較

2.3 NT5E-ACC患者血清NT5E水平的預(yù)后價(jià)值分析 患者確診時(shí)血清NT5E水平中位數(shù)值為50.8 ng/mL(分布范圍11.2～623.5 ng/mL)，便將中位數(shù)值50 ng/mL作為臨界值，用于分析NT5E水平與化療反應(yīng)、肝轉(zhuǎn)移率和總生存期的相關(guān)性。NT5E≥50 ng/mL組患者總客觀緩解率顯著低于NT5E<50 ng/mL組(33.3% vs 74.4%，P<0.001)；血清NT5E≥50 ng/mL并接受2種藥物聯(lián)合治療的患者總客觀緩解率也明顯低于NT5E<50 ng/mL組(30.0% vs 79.3%，P<0.001)，而在3種藥物聯(lián)合治療的兩組患者中總客觀緩解率沒有顯著性差異(44.4% vs 60%，P=0.482)；另外，NT5E≥50 ng/mL組患者肝轉(zhuǎn)移率顯著高于NT5E<50 ng/mL組(61.7% vs 39.2%，P=0.021)，并且總生存期也有差異性(11.9月vs 16.2月，P=0.018)，見表3。

表3 不同CEA水平組患者客觀緩解率、肝轉(zhuǎn)移率及總生存期比較

實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析89例患者在疾病部分緩解時(shí)的NT5E水平，并將患者按照NT5E水平降低程度分為2個(gè)亞組，包括NT5E降低≥50%組(n=48)和NT5E降低<50%組(n=41)，并且NT5E降低程度與化療反應(yīng)呈明顯相關(guān)性(66.7% vs 26.8%，P<0.001)。

2.4 NT5E-ACC患者總生存期的影響因素分析 患者1年生存率為46.8%，而總生存期為15.1個(gè)月。單變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、腫瘤轉(zhuǎn)移(包括肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、非局部性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其它血源性轉(zhuǎn)移)、門靜脈癌栓、疾病嚴(yán)重程度和NT5E水平降低程度均與預(yù)后相關(guān)(見表1)。多變量回歸分析提示，肝轉(zhuǎn)移(P=0.007)、腹膜轉(zhuǎn)移(P<0.001)、非局部性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)和門靜脈癌栓(P=0.027)和NT5E水平降低程度(P=0.036)均是NT5E-ACC患者的獨(dú)立預(yù)后因素(見表5)。另外，NT5E降低≥50%組患者總生存期明顯高于NT5E降低<50%組(16.9 vs 10.2月，P<0.001，見表4和圖1)。

表4 血清NT5E水平降低與客觀緩解率的相關(guān)性分析

圖1 NT5E水平降低<50%與≥50%患者總生存期分析

表5 預(yù)后因素的多變量Cox回歸分析

3 討論

該回顧性分析提示實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血清NT5E水平對(duì)NT5E-ACC患者預(yù)后具有較好的臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分消化道腫瘤患者組織和血清中NT5E酶活性升高，并與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移和患者生存時(shí)間短密切相關(guān)，對(duì)消化道腫瘤的早期診斷和預(yù)后有重要意義[13-15]。已有研究證實(shí)NT5E是肝細(xì)胞癌和卵黃囊腫瘤的診斷標(biāo)志物，但其在其它多種腫瘤組織中表達(dá)上調(diào)，包括胃腸道腫瘤、胰腺癌、膽囊癌、肺癌和結(jié)腸癌等[16]。雖然結(jié)腸癌患者血清NT5E水平顯著升高[11]，但是NT5E-ACC患者是否存在更顯著的侵襲性或肝轉(zhuǎn)移還不明確，并且選擇何種化療方式對(duì)這類人群效果更好也不確定。因此，本文主要研討NT5E-ACC患者對(duì)于不同化療方案的客觀反應(yīng)率、藥物的有效性及不良反應(yīng)，還闡述血清NT5E水平對(duì)該類型結(jié)腸癌患者管理的預(yù)后價(jià)值。研究考慮到機(jī)體多種因素可能導(dǎo)致血清NT5E水平的微弱升高，所以NT5E≥10.0 ng/mL作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一。

研究結(jié)果表明，NT5E可以作為NT5E-ACC患者的生物標(biāo)志物，其水平與化療反應(yīng)密切相關(guān)。血清NT5E≥50.0 ng/mL組患者的客觀反應(yīng)率相比于NT5E<50.0 ng/mL組明顯降低，這一現(xiàn)象可部分解釋于表達(dá)NT5E的結(jié)腸癌細(xì)胞對(duì)化療藥物耐藥性增強(qiáng)[17]。研究已發(fā)現(xiàn)NT5E不僅僅表達(dá)于腫瘤組織，而且還與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)生密切相關(guān)[18-19]。于是，提出NT5E可能誘導(dǎo)NT5E-ACC患者的耐藥，但還需更多實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。

本研究不僅檢測(cè)患者確診時(shí)血清NT5E水平，還對(duì)患者化療后NT5E水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以期幫助評(píng)估治療的有效性和早期復(fù)發(fā)。值得注意的是，由于腫瘤患者的高度異質(zhì)性，復(fù)發(fā)后血清NT5E水平并非總是升高。盡管血清NT5E水平不能直接定義與結(jié)腸癌患者的生存期相關(guān)，但其水平降低與患者預(yù)后較好有關(guān)，提示NT5E-ACC患者在治療過程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血清NT5E水平，可幫助臨床醫(yī)師選擇更好的化療方式。為了觀察NT5E-ACC患者最佳的化療方案，進(jìn)一步分析不同聯(lián)合治療對(duì)患者客觀反應(yīng)率和藥物毒性的影響。結(jié)果提示，基于鉑類的2種藥物聯(lián)合治療和3種藥物聯(lián)合治療存在相似的客觀反應(yīng)率。對(duì)于無法手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者，通常使用鉑類與氟嘧啶聯(lián)合治療，其客觀反應(yīng)率達(dá)到52.2%～58.7%[20]；然而，3種藥物聯(lián)合治療在國(guó)內(nèi)使用的相對(duì)較少[21]。NT5E水平升高的患者2種藥物聯(lián)合治療的客觀反應(yīng)率明顯降低，而采用3種藥物聯(lián)合治療時(shí)客觀反映率相對(duì)較理想，盡管其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件達(dá)到61.5%。由于腫瘤具有極大侵襲性的生物學(xué)行為，對(duì)于血清NT5E水平高的患者，考慮3種藥物聯(lián)合治療可能更具有較好的預(yù)后效果，但還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，NT5E升高與化療反應(yīng)差有關(guān)，而其下降與預(yù)后良好有關(guān)；肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、非局部性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和門靜脈癌栓也是該類患者的獨(dú)立預(yù)后因素；對(duì)于血清NT5E升高的結(jié)腸癌晚期患者來說，3種藥物聯(lián)合治法可能是更好的選擇。實(shí)時(shí)檢測(cè)NT5E水平對(duì)于預(yù)防和治療NT5E-ACC患者具有重要的臨床意義。