謝川江，謝 紅，高玉琴，唐 宏，張欣泰

（重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400030）

跟骨骨折占所有骨折的2% ，約占跗骨骨折的60%，約75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。跟骨為松質(zhì)骨，有豐富的血液供應(yīng)，圍術(shù)期常有大量出血，會增加感染風(fēng)險(xiǎn)（約24.6%）和血腫形成風(fēng)險(xiǎn)（約2.09%）[2]。跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[3]。出血量增多將增加跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，如何有效減少跟骨骨折術(shù)引起的出血一直是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血液內(nèi)的纖溶亢進(jìn)，氨甲環(huán)酸（TXA）能可逆性地與血液內(nèi)纖溶酶原上的賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合，阻止蛋白酶、纖維蛋白原的激活，從而抑制纖維蛋白的降解[5]，可減少心臟手術(shù)，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊柱手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的失血[6－7]，但用于跟骨骨折術(shù)的療效尚不確切，且報(bào)道較少，故臨床應(yīng)用受限。本研究中探討了靜脈聯(lián)合局部使用TXA 對跟骨骨折術(shù)后出血及切口并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～65 歲；單側(cè)閉合跟骨骨折，Sanders 分型為Ⅱ型或Ⅲ型；無高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等慢性疾病或慢性疾病控制良好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)跟骨骨折或其他損傷；凝血功能障礙；腎功能不全，肝功能障礙；嚴(yán)重心臟疾病；對TXA 過敏；研究期間服用抗血小板和／或抗凝血藥物；術(shù)中取自體髂骨植骨。

病例選擇與分組：選取我院2013 年6 月至2019 年5 月收治的跟骨骨折患者80 例，均按是否使用TXA 分為試驗(yàn)組和對照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝40）

1.2 方法

兩組患者均采用相同的切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)，由同一位外科醫(yī)師完成手術(shù)。于患肢大腿根部放置止血帶，壓力設(shè)置為收縮壓＋150 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。每例患者均使用經(jīng)典的跟骨外側(cè)“L”切口入路，建立全厚度軟組織皮瓣。皮瓣通過放置在距骨上的克氏針牽拉，定期沖洗切口，以保持切口濕潤，行骨膜下剝離顯露跟骨外側(cè)，所有患者均使用同一款跟骨解剖型鋼板固定，術(shù)后在切口的后上側(cè)留置1 根負(fù)壓引流管，單層閉合關(guān)閉切口。試驗(yàn)組患者術(shù)前15 min 給予氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031101，規(guī)格為每瓶100 mL ∶氨甲環(huán)酸1 g 與氯化鈉0.68 g）100 mL 靜脈滴注，并于術(shù)中松解止血帶前10 min使用氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液1 mL 局部沖洗切口[8]。對照組患者同法給予0.9%氯化鈉注射液100 mL。兩組患者均使用同種異體骨植骨，術(shù)后使用棉墊加壓包扎，石膏托固定2 周，術(shù)后48 h 拔除引流管，術(shù)后3 ～4 d 患側(cè)肢體抬高消腫，術(shù)后2 周拆除石膏，并開始主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)不得負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 d 的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血常規(guī)、凝血功能＋D－二聚體）、術(shù)中失血量及補(bǔ)液量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間[9]，以及切口并發(fā)癥（包括裂開、血腫、邊緣壞死和感染）、深靜脈血栓（12 周內(nèi)發(fā)生）、TXA 藥品不良反應(yīng)（癲癇、過敏、頭痛、惡心、嘔吐）發(fā)生情況和切口愈合時(shí)間。術(shù)中失血量通過稱定手術(shù)紗布的質(zhì)量和測量吸引瓶收集的血量減去術(shù)中沖洗液和海綿的質(zhì)量計(jì)算。術(shù)后24 h 和48 h 的引流量通過引流袋中積血量測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以± s 表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)，配對設(shè)計(jì)差值及等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 和表3。兩組患者的深靜脈血栓發(fā)生率均為2.50%，TXA 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均為7.50%（P ＞0.05）；試驗(yàn)組患者切口愈合時(shí)間為（16.8±2.3）d，與對照組的（17.6±2.7）d 相當(dāng)（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查比較（X±s，n ＝40）Tab.2 Comparison of the results of surgery and the results of postoperative laboratory examinations after the surgery between the two groups（± s，n ＝40）

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查比較（X±s，n ＝40）Tab.2 Comparison of the results of surgery and the results of postoperative laboratory examinations after the surgery between the two groups（± s，n ＝40）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中補(bǔ)液量（mL）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后引流量（mL） 0 ～24 h 24 ～48 h血紅蛋白（g／dL）血小板（×109 L－1）紅細(xì)胞比容（%）凝血酶原時(shí)間（s）活化部分凝血活酶時(shí)間（s）D－二聚體（μg／L）試驗(yàn)組95.4±8.6 847.5±108.0 20.0±10.0 146.6±33.7 26.0±5.7 12.22±1.37 266.8±61.9 36.2±4.2 14.5±1.2 39.4±4.5 767.56±102.5對照組95.7±8.5 841.25±99.3 25.0±15.0 297.7±31.5 27.0±4.8 11.07±1.41 256.1±90.3 33.8±3.9 14.3±1.3 38.2±8.1 797.56±114.8 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05

表3 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of incision complications between the two groups[case（%），n ＝40]

3 討論

跟骨骨折術(shù)應(yīng)用止血帶可明顯減少術(shù)中失血量，但術(shù)后出血量仍較高（本研究中約為300 mL）。ZHANG 等[4]的研究結(jié)果顯示，跟骨骨折術(shù)中失血量增多會增加術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中止血帶效應(yīng)所致纖溶亢進(jìn)是圍術(shù)期大量出血的重要影響因素[10]。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，全膝或全髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期靜脈使用TXA 后，總失血量及術(shù)后引流量明顯減少，且輸血比例顯著降低[11]。本研究中，跟骨骨折患者圍術(shù)期使用TXA 靜脈滴注聯(lián)合局部沖洗有效減少了出血量。

雖然TXA 已被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)，但劑量、持續(xù)時(shí)間、給藥途徑等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。靜脈使用是TXA 圍術(shù)期最廣泛的給藥途徑，可快速達(dá)到有效的血藥濃度。如XIE 等[12]的研究結(jié)果顯示，跟骨骨折術(shù)前15 min 按15 mg／kg 劑量靜脈注射TXA 效果較佳，主要表現(xiàn)為術(shù)后引流量、總失血量及傷口并發(fā)癥較對照組均顯著減少。胡旭棟等[13]的研究顯示，在同樣有效減少圍術(shù)期出血和輸血患者比例的同時(shí)，靜脈聯(lián)合局部使用TXA 的效果較單純靜脈使用效果更佳，且不增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，TXA 作用時(shí)間、方式及用藥劑量的不同均對手術(shù)效果有影響。SHARMA 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TXA 抑制纖溶反應(yīng)的最低血漿濃度為5 ～10 mg／L，而靜脈使用TXA 1 g 后的血漿濃度維持在10 mg／L 以上的時(shí)間可持續(xù)5 ～6 h，且TXA 的半衰期為2 ～3 h。因此，綜合考慮藥效、用藥操作便捷性等因素，本研究中試驗(yàn)組選擇術(shù)前15 min 靜脈注射TXA 1 g 及術(shù)后予1 g行局部切口沖洗，結(jié)果術(shù)中出血量較小，與對照組無明顯差異。這主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)手術(shù)可在規(guī)定使用止血帶的時(shí)間內(nèi)完成。試驗(yàn)組總失血量較對照組明顯減少，說明TXA 減少術(shù)后失血量作用明顯。兩組患者術(shù)后12 周內(nèi)均僅出現(xiàn)1 例DVT，且臨床癥狀或體征無明顯差異。同時(shí)，TXA 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示在跟骨骨折術(shù)中靜脈聯(lián)合局部使用TXA 相對安全。

以往的研究主要集中在應(yīng)用TXA 引起的血栓并發(fā)癥方面。目前仍不清楚靜脈注射TXA 是否會影響閉合性跟骨骨折切口并發(fā)癥的發(fā)生率。LATER 等[15]證實(shí)，TXA 能顯著降低心臟外科手術(shù)患者炎性基因的表達(dá)；張少云等[16]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多次大量（≥4 g）靜脈應(yīng)用TXA，不僅可降低總失血量、隱性失血量和血紅蛋白水平，而且不會增加血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；隨著TXA 用量的增加，其抗纖溶作用還會增強(qiáng)，并表現(xiàn)出潛在的抗炎作用。因此，通過顯著降低術(shù)后出血量及TXA 圍術(shù)期的抗炎作用，減輕局部炎性反應(yīng)，TXA可降低切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這在一定程度上解釋了試驗(yàn)組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組的原因。

綜上所述，TXA 靜脈滴注聯(lián)合局部沖洗可有效降低跟骨骨折術(shù)后的出血量及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。