王 宇

慢性腎臟病是一種常見的慢性疾病，疾病初期沒有明顯癥狀，當(dāng)腎臟損傷達(dá)到70 %以上時(shí)患者才會出現(xiàn)惡心、乏力等癥狀，所以往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期時(shí)腎小球?yàn)V過率中度降低；Ⅳ期腎小球?yàn)V過率已經(jīng)處于重度降低[1]。且疾病的終末期只能以血液透析或腎移植來姑息治療，一般患者心理和身體都難以接受。西藥治療一般以血管緊張素抑制劑和降糖降脂類藥物為主，但常規(guī)西藥治療只能緩解臨床癥狀，但無法消除病因，且長期服用會產(chǎn)生頭暈、腹痛、加重心臟負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，腎臟疾病屬“虛勞”“關(guān)格”等范疇，其病機(jī)在于精氣虧虛、血脈痹阻[2]。益氣清熱降濁方主要由太子參、茯苓等組成，具有升清降濁、補(bǔ)脾健胃的功效，其可降低蛋白尿水平，減輕腎臟間質(zhì)纖維化程度。個(gè)案管理是一種以個(gè)案為中心，由個(gè)案管理師全局協(xié)調(diào)與整合的一種照護(hù)模式，可以提高患者治療的依從性，從而幫助慢性腎臟疾病患者病情恢復(fù)[3]。本研究旨在探討益氣清熱降濁方合個(gè)案管理對慢性腎臟病患者腎功能及氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收取2018年6月—2019年6月于湖北省中醫(yī)院治療的慢性腎臟?、蟆羝诨颊?00例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組觀察組(各50例)。其中對照組中男性患者27例，女性患者23例；病程1～8年，平均(5.66±1.04)年；年齡48～74歲，平均(60.98±5.68)歲；其中慢性腎小球腎炎27例，高血壓性腎病11例，糖尿病腎病12例。觀察組中男性28例，女性22例；病程1～9年，平均(5.44±1.25)年；年齡49～75歲，平均(61.52±6.01)歲；其中慢性腎小球腎炎28例，高血壓性腎病9例，糖尿病腎病13例。比較后顯示2組患者一般信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照全球改善腎病預(yù)后組織(KDIGO)2012年提出的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南[4]中關(guān)于慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中脾腎陽虛證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；治療前1個(gè)月內(nèi)給予常規(guī)西醫(yī)治療，未服用任何中藥治療者；無相關(guān)藥物過敏者；患者及家屬對本研究知情且同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎移植手術(shù)者；心功能障礙者；精神狀態(tài)不佳無法正常溝通者；腫瘤疾病患者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣清熱降濁方，其組方包括太子參30 g，茯苓、陳皮、法半夏各20 g，丹參、大黃、黃連、牛膝、紅花各15 g，甘草12 g。分別于每日早晚服下，1劑/d。8周為一個(gè)療程，2組患者均持續(xù)治療1個(gè)療程。

1.4.2 護(hù)理方法2組均采用個(gè)案管理護(hù)理模式，具體方法如下。(1)選拔慢性腎臟疾病個(gè)案管理人員。要求其必須是腎病中醫(yī)?？谱o(hù)士或具有3年以上腎病?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)；并要充分了解慢性腎臟疾病的臨床常見問題和解決方法。(2)準(zhǔn)備輔助設(shè)施及輔助工具。首先設(shè)立溝通平臺，確保移動電話24 h開機(jī)，方便患者出院后的咨詢；設(shè)置個(gè)案管理手冊及隨訪日志。(3)個(gè)案管理工作路徑。從患者確診開始至治療以及隨訪的2個(gè)月，以入院當(dāng)天、治療后1周、治療后第3周、治療后第6周、治療后第8周作為時(shí)間干預(yù)點(diǎn)，個(gè)案管理人員可通過電話訪問或上門訪問來完成跟蹤服務(wù)，且在患者出院返回社區(qū)后，個(gè)案管理人員會告知患者按時(shí)復(fù)檢，進(jìn)行中醫(yī)詢問，并根據(jù)詢問結(jié)果，和主管醫(yī)生一同調(diào)整中藥藥方和用藥劑量，對于理解能力執(zhí)行能力強(qiáng)的患者還可鼓勵(lì)其進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)咨詢。(4)個(gè)案管理工作的方法和管理內(nèi)容。以個(gè)案管理人員為主，對患者實(shí)行一對一的健康管理模式，具體內(nèi)容包括：①在患者入院確診后，由個(gè)案管理人員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定個(gè)案內(nèi)容，而后對患者及家屬講解個(gè)案管理的具體內(nèi)容、方法及意義，在征得患者及家屬同意后收集患者相關(guān)資料，以便擬定針對性的管理方案。②需要與營養(yǎng)師、患者家屬及主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同評估。③由個(gè)案管理人員對計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行分配。④在計(jì)劃實(shí)行后，由個(gè)案管理人員對實(shí)施過程中產(chǎn)生的問題進(jìn)行評價(jià)與總結(jié)，根據(jù)評估結(jié)果和患者的需求來給患者提供更具有針對性的護(hù)理與指導(dǎo)。2組患者護(hù)理周期均為2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)(1)比較2組患者中醫(yī)證候積分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的療效標(biāo)準(zhǔn)對腰膝酸軟、困倦乏力、水腫不消、胃呆腹脹證候進(jìn)行評估，滿分6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。(2)比較2組患者腎功能指標(biāo)，包括24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，分別于治療前后留取2組患者當(dāng)日清晨8時(shí)～次日清晨8時(shí)的24 h尿液；抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，以3500 r/min離心5 min，提取血清，使用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。(3)比較2組患者氧化應(yīng)激水平，檢測指標(biāo)為超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)，樣本采集和血清制備同(2)，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分與治療前相比，2組患者治療后腰膝酸軟、困倦乏力、水腫不消、胃呆腹脹中醫(yī)證候積分均下降，且對照組明顯高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.2 腎功能與治療前相比，2組患者治療后24 h UTP、血清Scr、BUN均下降，且對照組明顯高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能比較 (例，

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)與治療前相比，2組患者治療后血清丙二醛均下降，且觀察組低于對照組；血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 (例，

3 討論

慢性腎臟疾病是指由原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病等造成的慢性疾病。在慢性腎臟疾?、笃谥?，患者一般無任何反應(yīng)，但在Ⅲ期之后，即進(jìn)入腎衰竭期，便會出現(xiàn)高血壓、心衰、貧血等癥狀[7]。Ⅲ～Ⅳ期的慢性腎臟病患者西醫(yī)臨床一般使用免疫抑制劑來抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)，由此減輕患者的免疫炎癥反應(yīng)，從而降低免疫復(fù)合物沉積，防止腎臟進(jìn)一步損壞，同時(shí)長期服用降壓藥來減少高血壓給腎臟帶來的傷害，但長期服用激素類藥物會對患者心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等造成一定程度的影響，且治療效果不理想。

中醫(yī)認(rèn)為，腎者主水藏精，若外邪入侵、久病不愈而傷脾腎、脾腎雙虛導(dǎo)致升清降濁失調(diào)、腎臟藏精泄?jié)嶂δ苁軗p，使?jié)駶釡粲隗w內(nèi)，最后形成脾腎衰敗、濕濁壅塞三焦，此病以脾腎雙虛為本，風(fēng)邪血瘀為標(biāo)。治療應(yīng)以健脾固腎、泄?jié)崤硼?、利水消腫等方面為主[8]。益氣清熱降濁方中的太子參可以健脾益氣、生津潤肺；茯苓滲濕利水、健脾和胃；陳皮燥濕化痰、健脾調(diào)中；法半夏消瘀散結(jié)、止咳化痰；丹參活血化瘀、涼血安神；大黃解毒消癰、清熱祛火；黃連清熱燥濕、解毒化瘀；牛膝強(qiáng)筋健骨、利尿通淋；紅花散瘀止痛、清熱解毒；甘草補(bǔ)氣止痛、調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、升清降濁之功效。個(gè)案管理模式通過具體的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)對患者進(jìn)行住院護(hù)理和出院指導(dǎo)，并適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)患者中醫(yī)詢問后的情況進(jìn)行藥方與劑量的調(diào)整，使患者得到更有針對性的治療，并且患者有任何疑問或?qū)λ幬锂a(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)，都可以24 h隨時(shí)聯(lián)系個(gè)案管理人員進(jìn)行處理，降低了疾病反復(fù)的幾率，同時(shí)提高了患者治療的配合程度，從而達(dá)到最佳的治療效果[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組腰膝酸軟、困倦乏力等中醫(yī)證候積分、尿24 h UTP、血清Scr、BUN均明顯低于對照組，提示益氣清熱降濁方聯(lián)合個(gè)案管理對脾腎陽虛型慢性腎臟?、蟆羝诨颊呔哂芯徑馀R床癥狀，延緩病情發(fā)展、改善腎功能的作用，與胡娟娟[10]研究結(jié)果一致。血清SOD可以反映機(jī)體氧自由基的損傷程度和抗氧化能力；血清GSH-Px是一種過氧化物分解酶，可以將有毒的過氧化物分解為無毒的羥基化合物，減輕氧自由基和過氧化何物對機(jī)體產(chǎn)生的損害；血清MDA不僅可以介導(dǎo)自由基的損傷，還可以造成生物膜結(jié)構(gòu)及生物大分子的損傷，與疾病的發(fā)展成正相關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，太子參中的太子參多糖可以穩(wěn)定非酶類超自由基的SOD，產(chǎn)生抗氧化應(yīng)激作用[11]。丹參所含有的丹參素和原兒茶醛具有較強(qiáng)的還原性，可清除多余的氧自由基，保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，抑制了過氧化的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清MDA低于對照組；血清SOD、GSH-Px則顯著高于對照組，提示益氣清熱降濁方聯(lián)合個(gè)案管理可調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激功能，提高治療效果，與蘇志紅等[12]研究結(jié)果一致。

綜上，益氣清熱降濁方聯(lián)合個(gè)案管理對脾腎陽虛型慢性腎臟?、蟆羝诨颊呔哂芯徑馀R床癥狀，延緩病情進(jìn)展、改善腎功能及氧化應(yīng)激狀態(tài)的作用，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。