張秀蓮 危 蕾 黃品賢 劉芳英△ 錢葉長(zhǎng)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要特征的可預(yù)防和治療的疾病，居全球死亡原因第4位，而我國(guó)COPD病死率居各國(guó)之首。COPD患者病情隨每一次急性發(fā)作而加重，治療愈加困難，故而加強(qiáng)穩(wěn)定期的治療是COPD治療的關(guān)鍵。目前患者長(zhǎng)期藥物維持，一方面，西藥容易產(chǎn)生耐藥性，另一方面，單純應(yīng)用西藥效果并不能達(dá)到理想效果[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治COPD方面取得了較多進(jìn)展[2，3]，研究表明：在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥方法更能使患者受益[4-6]，尤其對(duì)于改善患者肺功能具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。本研究將中藥與穴位注射相結(jié)合，采用隨機(jī)雙盲研究方法，觀察黃芪注射液足三里穴位注射治療肺脾氣虛型COPD穩(wěn)定期的臨床療效，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究共收集95例肺脾氣虛型COPD穩(wěn)定期患者，主要來(lái)源于2018年9月—2020年9月南昌市洪都中醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及住院治療后處于穩(wěn)定期的患者。為保證組間主要影響因素的均衡，使獲得的數(shù)據(jù)更具有可比性，本次研究將性別(男/女)、COPD分組級(jí)別(C組/ D組)2個(gè)主要影響因素作為配對(duì)因素。在影響因素分層基礎(chǔ)上，所有患者隨機(jī)分為治療組48例，對(duì)照組47例。其中，治療組男性30例，女性18例；年齡最大者85歲，最小者53歲；吸煙者29例。對(duì)照組中男性31例，女性16例；年齡最大者85歲，最小者47歲；吸煙者29例。2組患者性別、年齡、吸煙史之間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示組間基線均衡。期間共脫落3例，治療組脫落1例、對(duì)照組脫落2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和指南制定。根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能分級(jí)GOLD 3-4、mMRC 0-1或≥2、CAT<10或≥10，穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候?qū)佟胺蚊洝狈纹馓撔妥C候；③年齡：40≤年齡≤85歲，性別不限；④簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組：在常規(guī)西藥(舒利迭50/250 μg 1吸，每天2次)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合生理鹽水足三里穴位注射，雙側(cè)足三里，生理鹽水2 ml，每周 2 次，連續(xù)3個(gè)月；治療組：入組后在常規(guī)西藥(舒利迭50/250 μg 1吸，每天2次)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射，雙側(cè)足三里，黃芪注射液2 ml，每周 2 次，連續(xù) 3 個(gè)月；受試者使用的黃芪注射液/生理鹽水由不直接參與研究的人員使用避光式注射器抽取，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行穴位注射，受試者不能直接辨認(rèn)是否為藥物或生理鹽水，確保試驗(yàn)在雙盲條件下進(jìn)行。

1.4.2 觀察指標(biāo)①肺功能檢測(cè)：采用肺功能儀對(duì)治療前后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)進(jìn)行測(cè)定。②入組前2組均需回顧治療前半年急性加重次數(shù)，入組后半年隨訪急性加重次數(shù)，均在 CRF中記錄。③中醫(yī)證候療效判定：根據(jù)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、口干、乏力、食欲等，參照 2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。分為臨床控制(療效指數(shù)≥95%)、顯效(療效指數(shù)≥70%)、有效(療效指數(shù)≥30%)、無(wú)效(療效指數(shù)<30%)。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0版本統(tǒng)計(jì)軟件，全分析集方法分析。其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能比較治療前2組患者肺功能(FEV1%、FEV1/FVC%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療前后比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為2種治療方式均有療效。治療后2組患者肺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種治療方法在改善肺功能方面療效相當(dāng)。見表1、表2。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

2.2 2組患者急性發(fā)作次數(shù)比較2組患者治療前急性發(fā)作次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2組具有可比性。2組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組急性發(fā)作次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3、表4。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)急性發(fā)作次數(shù)比較

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)急性發(fā)作次數(shù)比較

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候療效比較在治療4周、治療5周、治療9周、治療10周、治療11周、治療12周時(shí)間點(diǎn)，2組患者COPD中醫(yī)證候療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)治療組患者COPD中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 2組患者不同治療時(shí)點(diǎn)COPD中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)情況用藥期間2組患者無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，可認(rèn)為黃芪注射液穴位注射比較安全可靠。

3 討論

COPD在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“肺脹病”“喘證”等范疇，其病位雖在肺，但病情反復(fù)、疾病遷延不愈，最終可導(dǎo)致肺脾腎虧虛，最終形成本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。有學(xué)者認(rèn)為：本虛是COPD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在條件[8]，而肺脾氣虛是其發(fā)展的必要環(huán)節(jié)[9]。因此，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健脾補(bǔ)肺治療對(duì)于減少COPD急性發(fā)作具有重要意義。

穴位注射療法具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，相比較費(fèi)用昂貴的吸入劑而言，中醫(yī)傳統(tǒng)療法具有更廣泛的接受度[10]。穴位注射將傳統(tǒng)穴位針刺和藥物相結(jié)合，在治療各種疑難雜癥、慢性病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已有研究證實(shí)穴位注射能夠預(yù)防疾病、雙向調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)功能[11，12]。而近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明自身免疫系統(tǒng)的紊亂參與了 COPD 的發(fā)病過(guò)程[13，14]。

黃芪注射液足三里穴位注射治療方法集黃芪之健脾補(bǔ)肺、足三里之健脾補(bǔ)虛于一體，充分發(fā)揮藥、針、穴的協(xié)調(diào)作用。一方面，取三者協(xié)同作用，療效明顯優(yōu)于皮下或肌肉注射甚至靜脈注射。一方面，將藥物注射于人體的經(jīng)絡(luò)腧穴，利用穴注藥效的放大性、快速性、延長(zhǎng)性以及藥物循經(jīng)的趨病性來(lái)達(dá)到治療疾病的目的。黃芪味甘性微溫，歸肺、脾經(jīng)，功能補(bǔ)氣、益衛(wèi)固表，為補(bǔ)氣扶正固本之要藥。黃芪注射液是由黃芪中提取的有效成分精制而成，其有效成分黃芪皂苷類、異黃酮類及多糖對(duì)免疫系統(tǒng)具有良好的調(diào)節(jié)作用。在治療慢性心衰、肺結(jié)核、糖尿病腎病等多種慢性疾病中廣泛應(yīng)用，且療效顯著[15-17]。而足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為本經(jīng)合穴，歷來(lái)被推崇為健脾補(bǔ)虛培元之要穴。古代醫(yī)家李東垣提倡“以胃合三里穴推而揚(yáng)之以伸元?dú)狻薄，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)足三里對(duì)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均有良好的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抵抗力、補(bǔ)虛健脾中有重要作用[18]。既往研究發(fā)現(xiàn)黃芪可改善 COPD 患者肺功能[19，20]，但未將性別及COPD分組級(jí)別納入影響因素考慮范圍之內(nèi)，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

黃芪注射液注射足三里穴位可改善患者肺功能，與對(duì)照組相比，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組FEV%、FEV1/FVC%明顯高于對(duì)照組。在改善急性發(fā)作次數(shù)方面，黃芪注射液注射足三里穴位作用優(yōu)于對(duì)照組，可明顯減少治療組急性發(fā)作次數(shù)。在改善臨床中醫(yī)證候方面，與既往研究不同，本次研究將2組多個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)的臨床療效進(jìn)行比較，在治療4周、治療5周、治療9周、治療10周、治療11周、治療12周時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)黃芪注射液足三里穴位注射臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。在治療6周、治療7周、治療8周時(shí)間點(diǎn)比較2組患者COPD中醫(yī)證候療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推測(cè)時(shí)間因素對(duì)臨床療效有一定的影響作用，第4周、第5周早期臨床療效可能主要與舒利迭和足三里穴位注射有關(guān)，直到第9周至第12周黃芪注射液穴位注射的作用越來(lái)越明顯。而第6周至第8周有可能是COPD患者臨床療效的轉(zhuǎn)折期，如果繼續(xù)以往治療，效果會(huì)越來(lái)越好，如果中斷以往治療，可能難以維持原來(lái)的良好療效。這結(jié)果給我們一種新的提示，對(duì)于COPD的治療來(lái)說(shuō)，時(shí)間因素是影響藥物療效的一個(gè)關(guān)鍵因素，盡可能地延長(zhǎng)黃芪注射液足三里穴位注射時(shí)間，對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能受益更多。

綜上，黃芪注射液足三里穴位注射可改善穩(wěn)定期COPD患者肺功能、減少急性發(fā)作次數(shù)、緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效。因此，在穩(wěn)定期COPD的維持治療中，黃芪注射液足三里穴位注射是一種安全有效、值得推廣的治療方法。由于其療效隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)越來(lái)越明顯，因此，在以后的臨床療效觀察中應(yīng)充分考慮時(shí)間因素對(duì)療效的影響；同時(shí)，基于其良好的臨床療效，我們可進(jìn)一步探討黃芪注射液足三里穴位注射治療肺脾氣虛型COPD穩(wěn)定期的可能作用機(jī)制。