王歡，盧治蘭，鄭章蘭，阮杰，劉娟，石娟，王明明

安康市中醫(yī)醫(yī)院影像中心，陜西 安康 725000

中國是肝癌高發(fā)國家，肝癌患者人數(shù)約占世界肝癌患者總?cè)藬?shù)的40%。由于食品安全事件頻發(fā)、工業(yè)化引起環(huán)境污染日益嚴(yán)重，肝癌的發(fā)病率也逐年增加，這不僅給中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)，也大大增加了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期有效的診斷手段對控制肝癌患者病情進(jìn)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大。臨床診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)是常規(guī)病理活檢，但病理活檢屬于有創(chuàng)性檢查，患者在疾病早期尚未確診前配合度較低，開展起來較為不易。隨著臨床影像學(xué)檢測技術(shù)的日益發(fā)展，超聲、CT、MRI 檢查由于操作簡單且無創(chuàng)，應(yīng)用日益廣泛。肝癌屬于腹部腫瘤，超聲檢查可能受肋骨遮擋、腹壁、腸管氣體等因素影響而漏診。MRI 價(jià)格較貴且掃描用時(shí)較長，患者易產(chǎn)生運(yùn)動偽影，不利于診斷。雙源螺旋CT 包括探測管和X 線發(fā)射器，能夠在單次病灶掃描中反饋不同能級的圖像特征，獲得衰減特征不同的數(shù)據(jù)，可通過吸收和分解碘對比劑并進(jìn)行彩色編碼處理獲取碘分布圖，展示血管具體情況。此外，雙源螺旋CT 可通過虛擬平掃手段減少掃描次數(shù)、輻射吸收劑量，提高檢查效率，可接受度較高。研究指出，雙源CT 增強(qiáng)掃描相關(guān)參數(shù)對肝癌診斷及肺癌轉(zhuǎn)移、胃癌分期的判定均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但不同研究中雙源CT 增強(qiáng)掃描定量參數(shù)在良惡性腫瘤中的變化趨勢略有不同。本研究分析了雙源螺旋CT 增強(qiáng)掃描對肝癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月至2020 年10 月于安康市中醫(yī)醫(yī)院就診的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照有關(guān)指南經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為肝癌；②行雙源螺旋CT 掃描；③根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對肝癌的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis，TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)，TNM 分期為Ⅱ～Ⅳ期；④認(rèn)知行為功能無異常；⑤聽力和言語表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行腹部手術(shù)；②未在影像學(xué)檢查前注入低張藥物；③檢查結(jié)果不清晰；④合并精神疾??；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥合并先天性疾??；⑦合并心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑧對造影劑有不良反應(yīng)；⑨對增強(qiáng)掃描輻射劑量不耐受；⑩臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98 例肝癌患者，作為觀察組。選擇同期于安康市中醫(yī)醫(yī)院就診的肝臟良性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查判定肝臟腫瘤為良性；行雙源螺旋CT 掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入32 例肝臟良性腫瘤患者，作為對照組。觀察組中，男62 例，女36 例；年齡42～78 歲，平均（58.19±9.75）歲；TNM 分期：Ⅱ期55 例，Ⅲ期31 例，Ⅳ期12例；發(fā)病部位：肝右葉58 例，肝左葉40 例；合并高血壓30 例；合并糖尿病24 例；合并心腦血管疾病22 例。對照組中，男20 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（57.65±10.13）歲；發(fā)病部位：肝右葉17 例，肝左葉15 例；合并高血壓9 例；合并糖尿病8 例；合并心腦血管疾病7例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、合并高血壓情況、糖尿病及心腦血管疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器、參數(shù)設(shè)置及材料 采用西門子SOMOTOM FORCE開源CT，CT包括A管和B管，夾角為95°；掃描參數(shù)為120 kV、80 mA和80 kV、470 mA；儀器分層：層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，對重點(diǎn)觀察部位加用薄層掃描，造影劑為碘海醇。分別在150 keV 高能量和80 keV 低能量下同時(shí)間、同角度切換，從而獲得兩種能量下的檢查數(shù)據(jù)。

1.2.2 檢查前準(zhǔn)備 檢查前患者常規(guī)禁食12 h，正式檢查開始前半小時(shí)服用泛影葡胺（1.0%～2.0%）0.5 L，前10 分鐘清水送服2 L，隨后患者均取仰臥位并結(jié)合呼吸運(yùn)動便于CT 檢查。

1.2.3 掃描 首先行平掃，從膈頂開始至完全顯示肝下緣為止，然后通過高壓注射器對單側(cè)上肢肘靜脈注入造影劑，劑量為1 ml/kg，速度為4 ml/s。注藥后約60 s 行動靜脈期掃描（動脈期30 s、靜脈期75 s）。

1.2.4 掃描圖像分析 檢查結(jié)束后開展圖像分析，將80 kV 及120 kV 下兩組患者的動靜脈期圖像傳送至工作站，然后由2 名影像學(xué)專家（副高級職稱以上）進(jìn)行雙源圖像重構(gòu)，調(diào)整CT 和碘對比劑融合比例至100%，獲得病變區(qū)域不同時(shí)期（平掃期、動脈期和靜脈期）的CT 值；選擇Liver VNC 模式獲取碘密度圖。行CT 檢查時(shí)注意合理選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量選在病變區(qū)最大切面，同時(shí)避開壞死、空洞、鈣化區(qū)域，所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3 次，取平均值。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 CT 強(qiáng)化值和凈增值 CT 強(qiáng)化值=各期CT值-平掃期CT 值，CT 凈增值=靜脈期CT 值-動脈期CT 值。通過計(jì)算得出動脈期CT 強(qiáng)化值（CT）、靜脈期CT 強(qiáng)化值（CT）、動靜脈期CT 凈增值（CT）。

1.3.2 碘濃度 在ROI 內(nèi)測量病變部位碘濃度，記錄并計(jì)算碘增加值、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC），其中NIC=ROI 碘濃度/同層腹主動脈碘濃度。

1.3.3 受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線 CT、CT、CT、碘增加值、NIC 均屬于連續(xù)型變量，比較觀察組和對照組間各指標(biāo)是否有差異，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic 回歸模型，建立聯(lián)合檢測的新診斷指標(biāo)，繪制ROC 曲線，分析這些指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期CT 強(qiáng)化值和凈增值的比較

兩組患者的CT、CT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組患者的CT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)期兩組患者CT 強(qiáng)化值和凈增值的比較（HU，±s）

2.2 不同時(shí)期碘增加值、NIC 的比較

觀察組患者動脈期碘增加值和動脈期NIC 均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；兩組患者靜脈期碘增加值和靜脈期NIC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)期兩組患者碘增加值、NIC 的比較（±s）

2.3 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CT、動脈期碘增加值、動脈期NIC 聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)檢測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.001、0.003、0.003）。（表3、圖1）

圖1 雙源螺旋CT增強(qiáng)掃描參數(shù)診斷肝癌的ROC曲線

表3 雙源螺旋CT 增強(qiáng)掃描參數(shù)對肝癌的診斷價(jià)值

3 討論

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病與乙肝病毒感染密切相關(guān)。目前在中國肝癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤首位，發(fā)病年齡主要集中于45～60歲。由于不良生活習(xí)慣（如熬夜）、飲食結(jié)構(gòu)改變（如三餐時(shí)間不規(guī)律、夜宵等）、食品和環(huán)境衛(wèi)生問題等因素影響，肝癌的發(fā)病率逐年升高且日益年輕化。肝癌患者的早期癥狀較為隱匿，自覺肝區(qū)疼痛不適、出現(xiàn)消瘦和黃疸癥狀時(shí)多已發(fā)展至中晚期，預(yù)后不良，故早期確診對改善患者病情和預(yù)后至關(guān)重要。雙源螺旋CT 具有雙能譜，可在單次病灶掃描中獲取多種能級的圖像參數(shù)，通過增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)和比較不同時(shí)期病灶相關(guān)參數(shù)的變化，進(jìn)而提高腫瘤診斷效果，因此對肝癌可能具有較好的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CT明顯低于對照組（

P

＜0.01），與劉國強(qiáng)等研究結(jié)果相似。原因可能是惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，肝小葉間質(zhì)間具有豐富的血管，隨著病情進(jìn)展會引起血管迂回、擠壓，表現(xiàn)為雜亂不均。雙源螺旋CT 增強(qiáng)掃描后對比劑劑量會逐漸升高，本應(yīng)使動脈期強(qiáng)化明顯，但由于腫瘤細(xì)胞周圍新生血管發(fā)育尚不完全，基底膜并不完整，對比劑會因此流失，導(dǎo)致觀察組患者動脈期對比劑劑量增加不明顯，直至靜脈期強(qiáng)化時(shí)才略有上升，CT較小。對照組患者未出現(xiàn)細(xì)胞惡性增殖，不會因大量血管新生而破壞血管基底結(jié)構(gòu)，血管壁不會出現(xiàn)損傷，對比劑吸收后不易流失，因此對照組從動脈期到靜脈期對比劑劑量持續(xù)上升且滯留時(shí)間較久，強(qiáng)化較為明顯，CT 值穩(wěn)步上升，CT較大。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者動脈期碘增加值和動脈期NIC 均明顯高于對照組（

P

＜0.01），與周永等研究結(jié)果相似。碘增加值是指患者病變區(qū)域內(nèi)碘吸收量的大小，可反映病灶攝碘水平，也可用于評價(jià)病灶的血供情況以及血管生成情況。動脈期碘增加值水平越高，提示病變區(qū)域的血流灌注量越大?？紤]到對比劑流速、個(gè)體吸收差異等因素對不同個(gè)體吸收碘濃度的影響，需通過病變區(qū)域碘濃度與同層面動脈碘濃度求比值（NIC）來消除個(gè)體差異，NIC 同樣反映病灶血供情況，NIC 較高提示病變區(qū)域局部血供豐富、血管密集。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于為滿足新生腫瘤生長需求，需建立充足血供，新生血管較多，因此病灶局部血管較多、血供更豐富、碘增加值較大；惡性腫瘤組織在動脈期表現(xiàn)為快進(jìn)快出，增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化并在靜脈期迅速廓清，故與良性腫瘤組織的動脈期NIC 差異較大。本研究結(jié)果顯示，雙源螺旋CT 定量參數(shù)中CT、動脈期碘增加值和動脈期NIC 對肝癌的診斷效能較高且聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值優(yōu)于各項(xiàng)單獨(dú)檢測，與李衛(wèi)俠等的研究結(jié)果相似。原因可能是惡性腫瘤生長需要充足血供，故需新生血管供應(yīng)腫瘤生長，CT大小與對比劑吸收劑量密切相關(guān)，可側(cè)面反映患者的血管完整性；動脈期碘增加值和NIC 水平與病灶攝碘水平相關(guān)，可側(cè)面反映患者的血流灌注水平，單純CT不能反映病灶血供情況，單純動脈期碘增加值和NIC 僅可反映動脈期患者血管血運(yùn)情況而缺乏對靜脈期的綜合評估，故聯(lián)合檢測可彌補(bǔ)單獨(dú)檢測的不足，診斷效能較高。

綜上所述，雙源螺旋CT 增強(qiáng)掃描對肝癌的診斷效能較為理想。然而本研究仍有不足之處，回顧性分析造成可用于研究的樣本量較少，研究對象均來自于同一家醫(yī)院，使結(jié)果不夠準(zhǔn)確，需要進(jìn)一步完善研究方案，擴(kuò)大樣本量，對多家醫(yī)院的患者進(jìn)行抽樣檢測，從而減少偏倚，提高診斷準(zhǔn)確性。