紀(jì)小靜 胡小靜 戚龍茹 周靜怡

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 214001

糖尿病是慢性終身治療性疾病，且患病率和死亡率在我國(guó)處于快速上升趨勢(shì)［1］。2013年調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量已達(dá)1.3億，在未來(lái)10年將上升至3億人，是世界上糖尿病患病數(shù)量最多的國(guó)家［2-3］。這對(duì)我國(guó)糖尿病防控提出巨大挑戰(zhàn)。在這樣的大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革成為必然趨勢(shì)，“醫(yī)聯(lián)體”模式應(yīng)運(yùn)而生。“醫(yī)聯(lián)體”是分級(jí)診療制度下構(gòu)建的科學(xué)、合理的醫(yī)療資源整合模式［4］。我國(guó)的醫(yī)療資源分配逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行傾斜，社區(qū)逐漸成為糖尿病患者健康管理和教育的主戰(zhàn)場(chǎng)，這也與美國(guó)糖尿病聯(lián)盟（ADA）最新發(fā)布的專家共識(shí)不謀而合：應(yīng)將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)干預(yù)模式應(yīng)用于糖尿病的管理和防治［5］。但是，我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展起步較晚，同時(shí)存在社區(qū)護(hù)士人力資源不足、知識(shí)結(jié)構(gòu)單一、學(xué)歷層次偏低及專業(yè)知識(shí)掌握情況不理想等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了我國(guó)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展［6］。因此，依托“醫(yī)聯(lián)體”中心醫(yī)院，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行糖尿病健康管理的培訓(xùn)教育，使其達(dá)到上級(jí)醫(yī)院護(hù)士同質(zhì)護(hù)理水平已迫在眉睫。為此，我們分析312名護(hù)士對(duì)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱指南）相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)研，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為橫斷面調(diào)查研究，選取2020年10月15日南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院下屬的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編在崗的護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作1年以上；臨床護(hù)理工作崗位；知情同意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：自身患有糖尿病的護(hù)理人員。實(shí)際有效調(diào)查312名，年齡：20～30歲161人、31～40歲112人、41歲以上39人；工齡：1～9年163人、10～19年104人、20年以上45人；職稱：護(hù)士44人、護(hù)師137人、主管護(hù)師98人、副高以上33人；學(xué)歷：中專5人、大專35人、本科272人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究以指南為基礎(chǔ)制作［7］。（1）一般資料問(wèn)卷：科室、年齡、工齡、職稱及學(xué)歷共5項(xiàng)。（2）對(duì)指南的認(rèn)知問(wèn)卷：指南在糖尿病管理中的重要性、是否會(huì)經(jīng)常參考患者的自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring blood glucose，SMBG）結(jié)果為患者調(diào)整治療方案、有無(wú)向糖尿病患者介紹哪些SMBG相關(guān)信息、是否會(huì)開(kāi)具血糖監(jiān)測(cè)處方、是否能幫助糖尿病患者（尤其胰島素治療患者）提高血糖達(dá)標(biāo)率、是否能幫助糖尿病患者（尤其胰島素治療患者）預(yù)防和減少低血糖事件、是否會(huì)主動(dòng)向患者介紹血糖監(jiān)測(cè)方法及是否認(rèn)為SMBG在糖尿病管理中非常重要8項(xiàng)內(nèi)容。（3）血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)問(wèn)卷：共4個(gè)維度21個(gè)條目，其中血糖監(jiān)測(cè)9個(gè)條目、低血糖的處理4個(gè)條目、血糖儀的維護(hù)5個(gè)條目、特殊人群血糖管理3個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1分，共21分，0～12分為不及格，13～18分為合格，19分以上為優(yōu)秀。得分越高，表明社區(qū)護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)水平和技能掌握越高。問(wèn)卷設(shè)計(jì)完畢后由6名內(nèi)分泌科高級(jí)職稱專家（內(nèi)分泌科醫(yī)師4名、護(hù)士2名）進(jìn)行信效度測(cè)評(píng)。正式調(diào)研前，采取方便抽樣法抽取本院80名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得效度0.861，Cronbach’sα系數(shù)0.814，問(wèn)卷信效度較好。

1.2.2 調(diào)查方法 由醫(yī)院護(hù)理部出面，提前與6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部負(fù)責(zé)人聯(lián)系，于2020年10月15日進(jìn)行全中心護(hù)士問(wèn)卷調(diào)查，所有在崗在班護(hù)士通過(guò)微信小程序“問(wèn)卷星”如實(shí)填寫，要求獨(dú)立完成。實(shí)際有效調(diào)查312人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由微信電腦程序直接導(dǎo)錄成Excel文件，由雙人進(jìn)行核對(duì)糾錯(cuò)，導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)士對(duì)指南的認(rèn)知情況312名醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)問(wèn)卷得分為（11.13±2.67）分，其中13分以上合格人數(shù)僅占33.01%（103/312），沒(méi)有護(hù)士得分達(dá)到優(yōu)秀（19分以上）。對(duì)于指南的認(rèn)知：75.96%的護(hù)士認(rèn)為指南對(duì)于糖尿病管理非常重要，但是只有42.31%的護(hù)士經(jīng)常參考患者的SMBG結(jié)果為患者調(diào)整治療方案，僅61.22%的護(hù)士為糖尿病患者開(kāi)具自我監(jiān)測(cè)處方，46.47%認(rèn)為能夠幫助糖尿病患者（尤其是胰島素治療患者）提高血糖達(dá)標(biāo)率，63.14%的護(hù)士認(rèn)為能夠幫助糖尿病患者（尤其是胰島素治療）預(yù)防和減少低血糖事件，具體見(jiàn)表1。

表1 312名醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)士對(duì)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》的認(rèn)知情況

2.2 不同類別護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)得分情況 在血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)問(wèn)卷得分方面，不同年齡、工齡、職稱和學(xué)歷的護(hù)士比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 “醫(yī)聯(lián)體”社區(qū)護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)掌握不足 本研究顯示，不同年齡、工齡、職稱和學(xué)歷的護(hù)士組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且整體均分在12分左右，僅處于合格線。在血糖危急值的上下限值、不同血糖儀的上下限值以及血糖嚴(yán)格控制目標(biāo)幾個(gè)項(xiàng)目錯(cuò)誤率比較高，均超過(guò)了84%，其中血糖嚴(yán)格控制目標(biāo)高錯(cuò)誤率高達(dá)98.4%。在護(hù)士類別方面，年齡＜25歲的護(hù)士組內(nèi)得分反而高于其他年齡段，護(hù)士職稱得分高于護(hù)師和主管護(hù)師，工齡5年以下的護(hù)士得分也高于其他組的護(hù)士，雖然，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也說(shuō)明了社區(qū)護(hù)士的血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)并沒(méi)有隨著工齡增加而增加。這可能是因?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)士工作壓力較小，在工作以后對(duì)在職繼續(xù)教育學(xué)習(xí)不重視，不能及時(shí)更新自身護(hù)理知識(shí)和技能，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)等慢性病管理知識(shí)逐漸遺忘。另外，社區(qū)護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士整體知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊，理論知識(shí)薄弱［8］?，F(xiàn)有社區(qū)護(hù)士對(duì)慢性疾病的管理能力尤其是糖尿病管理能力掌握不足，遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)糖尿病患者的需求。

3.2 “醫(yī)聯(lián)體”社區(qū)護(hù)士對(duì)指南認(rèn)知不足 本研究顯示，雖然有75.96%護(hù)士認(rèn)為指南在糖尿病管理中非常重要，但是社區(qū)護(hù)士對(duì)指南的認(rèn)知明顯不足。超過(guò)半數(shù)的護(hù)士沒(méi)有參考患者的SMBG結(jié)果及時(shí)為患者調(diào)整治療方案。此外，在幫助糖尿病患者（尤其是胰島素治療患者）提高血糖達(dá)標(biāo)率以及預(yù)防和減少低血糖事件方面，分別有53.53%和36.86%的護(hù)士不能進(jìn)行有效干預(yù)。在為糖尿病患者開(kāi)具自我監(jiān)測(cè)處方方面，甚至有16.67%的護(hù)士自己也不清楚糖尿病自我監(jiān)測(cè)處方的內(nèi)容具體是哪些。這說(shuō)明現(xiàn)有社區(qū)護(hù)士對(duì)指南認(rèn)知不足，無(wú)法為在社區(qū)就診的糖尿病患者提供科學(xué)的健康指導(dǎo)，原因可能與涉及內(nèi)容專業(yè)性較強(qiáng)，大部分社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)接觸較少、了解程度欠缺有關(guān)［9］。

表2 312名不同類別護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)得分情況比較（分，±s）

表2 312名不同類別護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)得分情況比較（分，±s）

項(xiàng)目年齡＜25歲26～30歲31～40歲＞40歲工齡＜5年5～10年11～20年＞20年例數(shù)55 106 112 39 73 127 75 37得分11.65±2.58 10.88±2.68 11.06±2.75 11.23±2.52 11.53±2.46 10.72±2.70 11.32±2.81 11.32±2.57 F值1.067 1.779 P值0.363 0.151項(xiàng)目職稱護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師以上學(xué)歷中專大專本科例數(shù)44 137 98 33 5 35 272得分11.43±2.94 10.96±2.72 11.03±2.64 11.67±2.13 9.60±4.16 11.40±3.32 11.12±2.55 F值0.853 1.003 P值0.466 0.368

3.3 依托醫(yī)院-社區(qū)的護(hù)理技術(shù)幫扶亟待展開(kāi) 從本次調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士的糖尿病健康管理知識(shí)水平處于低水平，與以往的一些調(diào)查研究結(jié)果相似。但是在調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)，98.08%護(hù)士認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病管理中非常重要，說(shuō)明社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病患者的健康管理有防護(hù)意識(shí)，只是缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能。而《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》明確指出，要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供日常護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢等服務(wù)能力［10］。這就對(duì)社區(qū)護(hù)士的慢性病管理能力提出高要求，因此將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行無(wú)損沉降到社區(qū)，依托三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)進(jìn)行糖尿病健康管理教育勢(shì)在必行［11］。隨著醫(yī)聯(lián)體的逐步推行，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院與下屬的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在逐步推開(kāi)糖尿病等慢性病的“四統(tǒng)一”管理機(jī)制，派遣相關(guān)?？频氖〖?jí)專科護(hù)士到社區(qū)進(jìn)行護(hù)理技術(shù)幫扶，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”模式開(kāi)展線上線下護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作，逐步提高社區(qū)護(hù)理人員的糖尿病等慢性疾病的護(hù)理管理能力［12］。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士對(duì)指南認(rèn)知不足，不能很好地為糖尿病患者提供血糖自我管理的科學(xué)方案。依托醫(yī)聯(lián)體-社區(qū)的護(hù)理技術(shù)幫扶亟待展開(kāi)，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士掌握規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性的血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)和技能，提高社區(qū)慢性病護(hù)理服務(wù)水平。