劉 闊，崔 煒

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省心腦血管病研究所 心內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

高血壓是我國(guó)患病率最高的慢性病，血壓值的準(zhǔn)確測(cè)量在高血壓患者的診治過(guò)程中尤為重要，不同的因素，如環(huán)境、體位、設(shè)備、袖帶、測(cè)量方法等，均會(huì)影響血壓的測(cè)量結(jié)果，而不同情況下測(cè)量產(chǎn)生的差異使一成不變的降壓目標(biāo)不能更好適用于臨床。本文對(duì)血壓測(cè)量的影響因素進(jìn)行了討論，并分析了如何制定更加合理的降壓目標(biāo)和降壓策略。

1 血壓測(cè)量

血壓的準(zhǔn)確測(cè)量是正確診斷和治療高血壓的基礎(chǔ)，但最近的指南對(duì)常規(guī)操作中血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性以及由此產(chǎn)生的影響提出了質(zhì)疑[1]。按照不同需求，目前常用的血壓包括：診室血壓(office blood pressure，OBP)、有人看管的自動(dòng)診室血壓(attending automatic OBP，aAOBP)、無(wú)人看管的自動(dòng)診室血壓(unattended automatic OBP，uAOBP)、家庭血壓監(jiān)測(cè)(home blood pressure monitoring，HBPM)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)、研究試驗(yàn)血壓(research blood pressure，RBP)等?！秶?guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》[2]給出了OBP測(cè)量方法的操作要求(圖1)，并對(duì)HBPM及24小時(shí) ABPM的環(huán)境、體位、設(shè)備、袖帶、測(cè)量方法等給出了最佳建議。按照新指南，目前很多血壓測(cè)量達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，血壓測(cè)量值并不準(zhǔn)確。除此之外，在指南中，基于OBP水平的不同制定了不同血壓測(cè)量計(jì)劃，建議有條件者通過(guò)診室外血壓測(cè)量或多次血壓測(cè)量進(jìn)一步確診高血壓，說(shuō)明血壓測(cè)量的環(huán)境和方法等對(duì)血壓值存在一定影響，不同醫(yī)生之間或醫(yī)生與病人之間所謂的“血壓”不完全相同。

圖1 《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》血壓測(cè)量要求

1.1測(cè)量環(huán)境的影響 目前，ABPM日間值是評(píng)估血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但更加常用而方便的是OBP和HBPM。OBP存在一些局限性，如患者看見(jiàn)醫(yī)生或護(hù)士可能會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，從而導(dǎo)致血壓測(cè)量值偏高，這個(gè)現(xiàn)象被稱(chēng)為“白大衣效應(yīng)”。不僅如此，有研究表明OBP與ABPM相關(guān)性較差[3-4]，而自動(dòng)診室血壓(automatic office blood pressure, AOBP)與ABPM無(wú)明顯差異[5]。近年來(lái)，自動(dòng)化或半自動(dòng)化血壓測(cè)量?jī)x器的出現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了血壓測(cè)量的全自動(dòng)化，患者可以單獨(dú)在一個(gè)安靜的房間里應(yīng)用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓并記錄讀數(shù)，降低了醫(yī)務(wù)人員是否在場(chǎng)對(duì)患者心理的影響，被稱(chēng)作“無(wú)人看管的血壓測(cè)量”[6]。應(yīng)用同樣的電子血壓計(jì)無(wú)人看管時(shí)測(cè)量的收縮壓(129.8±15.5) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及舒張壓(77.3±11.4) mmHg均比有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)的收縮壓(138.4±16.7) mmHg和舒張壓(79.3±11.9) mmHg低，并且與uAOBP相比，無(wú)論使用水銀血壓計(jì)還是電子血壓計(jì)測(cè)量，醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)時(shí)的血壓測(cè)量值均較高[7]。

薈萃分析表明，在診室采用自動(dòng)血壓計(jì)所測(cè)量的收縮壓大于130 mmHg的人群中，OBP和RBP要顯著高于AOBP，AOBP較OBP低14.5 mmHg(95%CI=11.8，17.2 mmHg)，同時(shí)其比RBP低7 mmHg(95%CI=4.9，9.1 mmHg)；只有ABPM日間水平與AOBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。因此不同環(huán)境下同一個(gè)患者的血壓測(cè)量值不相同。

1.2測(cè)量方法的影響 《2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓管理指南》(《2018年ESC/ESH動(dòng)脈高血壓管理指南》)將高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，這一定義是基于常規(guī)的OBP測(cè)量基礎(chǔ)上的。OBP通常是醫(yī)生或護(hù)士使用聽(tīng)診法進(jìn)行測(cè)量或應(yīng)用半自動(dòng)或自動(dòng)的振蕩法電子血壓計(jì)來(lái)測(cè)量血壓[9]。在大多數(shù)國(guó)家，基于半自動(dòng)或自動(dòng)的振蕩法電子血壓計(jì)因可避免汞污染和減少讀數(shù)錯(cuò)誤已廣泛應(yīng)用于家庭、門(mén)診和醫(yī)院，同時(shí)由這兩種不同測(cè)量方法導(dǎo)致的血壓測(cè)量值的差異及所產(chǎn)生的影響一直存在爭(zhēng)論。

不同方法測(cè)量值的差異不僅使高血壓控制率的準(zhǔn)確性降低，還對(duì)高血壓患病率的評(píng)估產(chǎn)生了影響。2016年河北省護(hù)士血壓調(diào)查中91 321例護(hù)士分別用電子血壓計(jì)和水銀血壓計(jì)自測(cè)血壓并記錄血壓值，并應(yīng)用傾向得分匹配法進(jìn)行分析(1∶1匹配)。匹配前電子血壓計(jì)組39 561例，水銀血壓計(jì)組51 760例，兩組高血壓患病率分別為4.9%及6.3%(P<0.001)；匹配后電子血壓計(jì)組37 465例，水銀血壓計(jì)組37 465例，兩組高血壓患病率分別為5.0%及6.1%(P<0.001)，用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓評(píng)估高血壓患病率要低大約1個(gè)百分點(diǎn)(尚未發(fā)表數(shù)據(jù))。

1.3測(cè)量流程規(guī)范性的影響 為了避免生理因素引起的血壓測(cè)量值偏高， 《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》建議規(guī)范的血壓測(cè)量應(yīng)讓患者測(cè)量前30分鐘內(nèi)避免吸煙、攝入咖啡因和劇烈運(yùn)動(dòng)，并且排空膀胱，在安靜且溫暖舒適的房間中放松3～5分鐘后連續(xù)測(cè)量3次血壓，每次間隔1分鐘，取3次測(cè)量的平均值[2]。在臨床實(shí)踐中，OBP幾乎無(wú)法完全遵守上述規(guī)范，與AOBP相比血壓測(cè)量值通常會(huì)偏高[7]。一項(xiàng)納入了202例患者的臨床研究，采用非規(guī)范化的臨床流程(嘈雜的環(huán)境、測(cè)量前無(wú)休息時(shí)間、測(cè)量期間與醫(yī)務(wù)人員交談、測(cè)量1次)以及較規(guī)范化的流程(安靜的環(huán)境、測(cè)量前休息5分鐘、測(cè)量期間無(wú)打擾、測(cè)量3次取平均值、每次間隔1分鐘)分別測(cè)量患者血壓并進(jìn)行對(duì)比，平均非規(guī)范流程血壓要比較規(guī)范流程血壓高大約10 mmHg，前者平均值為145.6/76.4 mmHg，后者平均值為135.3/70.1 mmHg[4]。當(dāng)以130 mmHg作為收縮壓的降壓目標(biāo)時(shí)，會(huì)有26.9%的患者在較規(guī)范測(cè)量時(shí)血壓值達(dá)標(biāo)，但非規(guī)范測(cè)量時(shí)不能夠達(dá)標(biāo)，從而這部分患者在臨床中測(cè)量血壓后會(huì)被錯(cuò)誤地認(rèn)為血壓控制不佳，如此不僅會(huì)引起過(guò)度降壓給患者帶來(lái)的身體損害，還會(huì)增加醫(yī)療成本及醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

1.4血壓計(jì)袖帶的影響 使用水銀血壓計(jì)的傳統(tǒng)測(cè)量方法需要將袖帶纏繞在患者裸露的手臂上并用聽(tīng)診器聽(tīng)診肱動(dòng)脈檢測(cè)柯氏音的變化來(lái)測(cè)量血壓，同時(shí)在指南和制造商的說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定了袖帶氣囊的中心應(yīng)置于肱動(dòng)脈的正上方[11]，所以袖帶在傳統(tǒng)血壓測(cè)量過(guò)程中具有關(guān)鍵性的作用。我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列臨床研究，分別對(duì)不同袖帶寬度、不同袖帶位置和不同衣服薄厚情況下測(cè)量的血壓值進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)袖帶的寬度會(huì)影響血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖帶時(shí)，收縮壓要比使用寬袖帶(18 cm)時(shí)高大約5 mmHg，但并沒(méi)有進(jìn)一步研究哪種袖帶寬度測(cè)量值更接近有創(chuàng)血壓的測(cè)量值(尚未發(fā)表數(shù)據(jù))。在使用電子血壓計(jì)時(shí)，由于振蕩測(cè)量法與聽(tīng)診法原理不同，所以袖帶氣囊中心的位置對(duì)血壓測(cè)量值無(wú)明顯影響[12]。我們的研究還表明，電子血壓計(jì)袖帶隔著4 mm厚度以?xún)?nèi)的衣服時(shí)測(cè)量結(jié)果與在裸露手臂上測(cè)量結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]；最新的薈萃分析的研究結(jié)果也表明袖帶與手臂之間隔著較厚的衣服時(shí)測(cè)量結(jié)果會(huì)稍偏高，但是衣服較薄時(shí)對(duì)測(cè)量結(jié)果幾乎沒(méi)有影響[14]。

2 降壓目標(biāo)

目前，OBP是我國(guó)診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法[15]。在其基礎(chǔ)之上，《中國(guó)高血壓防治指南》根據(jù)患者的不同情況制定了不同的降壓目標(biāo)。隨著診室外血壓測(cè)量的普及，包括ABPM和HBPM等，為高血壓的診斷和治療提供了大量醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)。但是如前所述，OBP與診室外血壓存在明顯的差異，且多個(gè)研究顯示診室外血壓與靶器官損害的關(guān)系比OBP更為顯著，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的能力要優(yōu)于OBP[16-18]。為了適應(yīng)這一趨勢(shì)，《中國(guó)高血壓防治指南》[14]及《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》[2]基于OBP、ABPM和HBPM分別制定了不同的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。盡管有基于不同條件下高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻缺乏相應(yīng)條件下的降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。而實(shí)際上，在不同情況下，參考不同診斷標(biāo)準(zhǔn)制定降壓目標(biāo)會(huì)更加合理?！睹绹?guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》中提出降壓治療的目標(biāo)是把血壓降到高血壓診斷的目標(biāo)值以下[1]，即診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo)應(yīng)該相互對(duì)應(yīng)?！?019年日本高血壓管理指南》中強(qiáng)調(diào)了診室外血壓的重要性，提出關(guān)于高血壓診斷和治療的相關(guān)決定應(yīng)同時(shí)基于診室外血壓和OBP，并給出了不同情況下HBPM的降壓目標(biāo)值，但沒(méi)有給出ABPM的降壓目標(biāo)值[19]。綜合以上各指南，作者建議HBPM和ABPM降壓目標(biāo)值分別為<135/85 mmHg和<130/80 mmHg；對(duì)于高危人群，HBPM降壓目標(biāo)值至少為<125/75 mmHg。

表1 《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 降壓策略

3.1達(dá)標(biāo)時(shí)間 目前尚無(wú)強(qiáng)健的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在啟動(dòng)高血壓治療后如何控制血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間[20]。不過(guò)從2005年開(kāi)始，《中國(guó)高血壓防治指南》不斷完善和明確達(dá)標(biāo)時(shí)間，在2018版指南中推薦對(duì)于大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平[14]。同時(shí)，2013年《中國(guó)高血壓患者教育指南》也提出為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、盡早達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)的目的，患者應(yīng)經(jīng)過(guò)4～12周的治療[21]。我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的EARLY研究[22]對(duì)高血壓藥物的降壓效果進(jìn)行了長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)在第4周時(shí)效果會(huì)達(dá)到最大并趨于穩(wěn)定，之后血壓不會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而繼續(xù)下降；在第4周時(shí)未達(dá)標(biāo)的患者則增加其抗高血壓藥物的劑量，最大降壓效果會(huì)在第8周時(shí)出現(xiàn)，即在調(diào)整劑量后，又經(jīng)過(guò)了4周的時(shí)間降壓效果達(dá)到最大。Heart上發(fā)表的一篇薈萃分析研究了不同降壓藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB)、鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blockers，CCB)、交感神經(jīng)阻滯劑、中樞α-2受體拮抗劑和噻嗪類(lèi)利尿劑的降壓效果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論藥物的半衰期是多久，降壓效果基本都是在開(kāi)始用藥后第4周達(dá)到最大并停滯[18]，這種現(xiàn)象我們稱(chēng)之為降壓治療的延遲效應(yīng)。所以對(duì)于不需要緊急控制血壓達(dá)標(biāo)的患者，降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間不宜太早，最佳時(shí)間是控制在4周左右，這樣既能夠保證血壓平穩(wěn)下降，又能夠防止過(guò)度降壓。

3.2藥物選擇 我國(guó)高血壓防治指南推薦的一線藥物有4類(lèi)：CCB、ACEI/ARB、利尿劑和β受體阻斷劑[13]。美國(guó)高血壓指南中一線藥物并沒(méi)有包含β受體阻滯劑[1]，同歐洲高血壓指南一樣僅推薦利尿劑、CCB以及ACEI/ARB用于高血壓的初始和維持治療的一線用藥[10]。與其他藥物相比，CCB短期降壓效果更顯著，同時(shí)在降壓過(guò)程中血壓值的變異最小[23]。在中國(guó)，由于CCB降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富，更加符合中國(guó)高血壓人群血壓控制的主要目的(降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn))，符合患者高鹽飲食的特點(diǎn)，對(duì)血脂和血糖無(wú)不良影響，而且物美價(jià)廉，因此被優(yōu)先推薦使用。所以CCB在我國(guó)高血壓防治中有非常重要的地位。無(wú)論是單藥治療，還是起始聯(lián)合，CCB都是大多數(shù)高血壓患者的首選藥物。

3.3聯(lián)合用藥 高血壓治療中的核心策略是聯(lián)合用藥，在2018版《中國(guó)高血壓防治指南》[14]以及《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)2020高血壓實(shí)踐指南》[2]中均提出“血壓>160/100 mmHg，或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg”即可起始聯(lián)合用藥。但是對(duì)于不同患者，同樣一種抗高血壓藥物的降壓幅度不同。在EARLY研究的亞組分析中，我們證實(shí)了只用一種降壓藥物時(shí)，降壓效果與患者的基線血壓幾乎呈現(xiàn)線性關(guān)系，基線血壓不太高的患者降壓幅度小，基線血壓很高的患者降壓幅度大[22]。其他研究也證實(shí)了這一結(jié)果。所以，如果符合上述聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)便啟動(dòng)聯(lián)合用藥的話，有可能造成過(guò)度降壓，與此同時(shí)也很難知道是哪種抗高血壓藥物在治療過(guò)程中起到了主要作用。當(dāng)一位初治患者滿(mǎn)足聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)但是血壓并不是很高時(shí)，可以先啟用一種藥物治療并進(jìn)行觀察，根據(jù)病情的變化再適當(dāng)聯(lián)合其他藥物共同治療。

4 小結(jié)

血壓是異質(zhì)性很大的名詞，由于測(cè)量環(huán)境、測(cè)量方法、測(cè)量流程規(guī)范性及血壓計(jì)袖帶等多方面的影響，不同醫(yī)生之間或醫(yī)生與患者之間所謂的“血壓”其背后隱藏的意義有可能不完全一樣，所以在診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注血壓值是多少，更要關(guān)注血壓值是怎么測(cè)量的；為了能夠?qū)Ω哐獕夯颊哌M(jìn)行更加科學(xué)的管理及治療，降壓目標(biāo)值應(yīng)該與不同情況下高血壓診斷值統(tǒng)一，這樣也為確立HBPM及ABPM的降壓目標(biāo)提供了依據(jù)；在治療過(guò)程中，降壓藥物存在延遲效應(yīng)，無(wú)論藥物的半衰期是多久其最大的降壓效果均在第4周左右出現(xiàn)，要控制血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間，防止過(guò)度降壓；推薦將CCB、ACEI/ARB及利尿劑作為降壓治療的首選藥物，但并非所有符合聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)的患者都要起始聯(lián)合多種藥物治療，尤其對(duì)于初治患者，可在先應(yīng)用一種藥物治療的基礎(chǔ)上根據(jù)病情適當(dāng)增加藥物種類(lèi)。