范有福 王想福 葉丙霖 孫鳳歧 陳偉國(guó) 張萬(wàn)乾

高齡腰椎滑脫是一種常見(jiàn)的脊柱疾病[1]。經(jīng)保守治療無(wú)效的病人被迫選擇手術(shù)治療，目前臨床的經(jīng)典術(shù)式為傳統(tǒng)的腰椎后路融合術(shù)[2-3]。但此術(shù)式創(chuàng)傷大，易引起過(guò)多出血和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且老年患者的耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)較慢、時(shí)間長(zhǎng)[4]。近年來(lái)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用在治療老年腰椎退行性疾病方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)[5-6]。2017年4月至2020年1月，本科對(duì)21例高齡退行性腰椎滑脫患者進(jìn)行了局麻下經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)(Meyerding 分度[7]為Ⅰ度)，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共21例患者，男9例，女13例；年齡70～83歲；病程6～36個(gè)月。術(shù)前影像資料均顯示腰椎向前Ⅰ度滑脫，其中L3滑脫1例，L4滑脫11例，L5滑脫9例。術(shù)前VAS評(píng)分為(7.36±1.28)分，術(shù)前ODI為(49.8±6.5)%。術(shù)后均獲得隨訪。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥70 歲；2)MeyerdingⅠ度滑脫；3)腰椎動(dòng)態(tài)位X線片上無(wú)腰椎不穩(wěn)；4)無(wú)明顯腰部疼痛，以單側(cè)下肢根性疼痛為主要癥狀；5)保守治療3個(gè)月療效欠佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并脊柱其他疾?。?)MRI示存在明顯小關(guān)節(jié)積液；3)有腰椎手術(shù)史；4)高髂棘。

2 方法

2.1 麻醉方法

均采用局部浸潤(rùn)麻醉的方式。

2.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一術(shù)者操作，均經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根減壓。器械由SPINEDOS(德國(guó))公司提供?；颊呷「┡P位，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，穿刺點(diǎn)上下位避開(kāi)髂棘，左右位9～13 cm，體表標(biāo)記，穿刺路徑穿刺點(diǎn)經(jīng)上關(guān)節(jié)突。常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)1%鹽酸利多卡因浸潤(rùn)麻醉，取20G穿刺順體表標(biāo)記穿刺路徑向上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)基底部腹側(cè)面穿刺，透視下進(jìn)行，穿刺路徑浸潤(rùn)麻醉，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處浸潤(rùn)麻醉，1%鹽酸利多卡因20 mL，取出穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)取約7 mm的皮膚切口，切開(kāi)深筋膜，沿導(dǎo)絲依次放置2～4段軟組織擴(kuò)張管，置入3級(jí)環(huán)鋸保護(hù)通道，鋸掉責(zé)任間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突基底腹側(cè)，盡可能保持關(guān)節(jié)面。對(duì)部分椎間孔狹窄的患者，鋸除上部關(guān)節(jié)突尖，以擴(kuò)大椎間孔。順利完成關(guān)節(jié)成形術(shù)，更換工作通道，放置內(nèi)鏡。生理鹽水反復(fù)沖洗。首先鏡下可見(jiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形骨面，然后見(jiàn)側(cè)方黃韌帶，咬除側(cè)方黃韌帶，可見(jiàn)行走神經(jīng)根或硬脊膜。如果手術(shù)過(guò)程中在咬除內(nèi)側(cè)黃韌帶的過(guò)程中有腹側(cè)關(guān)節(jié)面的阻隔，可以進(jìn)行二次背側(cè)成形(可視化環(huán)鋸)。在充分暴露神經(jīng)根或硬脊膜后經(jīng)腹側(cè)減壓，如有突出髓核，可同時(shí)切除，通道向側(cè)隱窩方向擺動(dòng)，進(jìn)一步咬除背側(cè)黃韌帶；咬骨鉗咬除上節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，也可采用鏡下環(huán)鋸將上節(jié)突內(nèi)側(cè)和腹側(cè)進(jìn)一步鋸除。鏡下見(jiàn)神經(jīng)根或硬脊膜搏動(dòng)良好，結(jié)束手術(shù)。退出內(nèi)鏡及工作通道，用0.375%鹽酸羅哌卡因局部皮下注射，皮內(nèi)縫合。

2.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，可佩戴腰圍下地活動(dòng)，避免彎腰負(fù)重。術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MRI。囑患者主動(dòng)行腰背肌鍛煉。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查腰椎X線片及MRI，電話隨訪進(jìn)行VAS和ODI功能評(píng)分，末次隨訪采用改良MacNab評(píng)價(jià)臨床療效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)40～85 min，平均用時(shí)(56.5±8.6)min。術(shù)后住院時(shí)間為4～10 d，平均時(shí)間為(5.4±1.3)d。術(shù)后3 d復(fù)查MRI，神經(jīng)根減壓良好。所有患者術(shù)前根性疼痛均有緩解，末次隨訪優(yōu)良率達(dá)91.2%。術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月較前次隨訪差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分分)

4 討論

4.1 退變性腰椎滑脫的外科手術(shù)治療

退變性腰椎滑脫伴下肢根性痛是臨床常見(jiàn)病例，可通過(guò)不同的機(jī)制產(chǎn)生三種不同類型的疼痛[8]：1)由椎間盤(pán)退變引起的下腰部、臀部及大腿后部的牽涉痛；2)由繼發(fā)性滑脫引起的中央型椎管狹窄以及黃韌帶和骨贅增生的肥大占位引起的神經(jīng)原性跛行；3)由于神經(jīng)根壓迫引起側(cè)隱窩或椎管狹窄致使特定的神經(jīng)根分布產(chǎn)生的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙[9]。解除患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵[10]。當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，常需手術(shù)治療，大多數(shù)研究者認(rèn)為3～6個(gè)月以上的保守治療無(wú)效可作為手術(shù)干預(yù)的指征[11-12]。傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)是目前公認(rèn)的經(jīng)典術(shù)式。Weinstein等[13]認(rèn)為，相比較非手術(shù)治療的退變性腰椎滑脫患者，手術(shù)治療患者在2 d時(shí)間內(nèi)功能改善更加明顯。但面對(duì)高齡患者，常存在諸多禁忌證。面對(duì)此類患者，筆者在既往經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等病例的基礎(chǔ)上，嘗試局麻下經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下單純行神經(jīng)根減壓，也取得了良好療效。Hasegawa等[14]認(rèn)為，采用內(nèi)鏡下的單純減壓術(shù)式，由于手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，不僅能夠保證患者手術(shù)的安全性、有效性，而且可以降低患者的治療成本。

4.2 經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療高齡退變性腰椎滑脫的適應(yīng)證和優(yōu)勢(shì)

本項(xiàng)研究納入的主要是Ⅰ度滑脫行伴根性疼痛的高齡患者，采用這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行減壓的老年患者主要是：1)單側(cè)下肢根性疼痛或/和根性損害；2)沒(méi)有明確腰椎不穩(wěn)。對(duì)這類患者，手術(shù)目的主要是為了減壓，改善下肢根性疼痛[15]。盤(pán)黃間隙狹窄主要是腰椎滑脫所致，術(shù)中鋸除關(guān)節(jié)突腹側(cè)、側(cè)隱窩上部同時(shí)咬除側(cè)方黃韌帶，可使神經(jīng)根減壓。此手術(shù)切除背側(cè)部分關(guān)節(jié)突及黃韌帶，腹側(cè)摘除部分突出椎間盤(pán)，可使神經(jīng)根有效減壓。在后路為了使神經(jīng)根充分減壓，常切除上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣，甚至下關(guān)節(jié)突，這樣容易導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定[16]。但在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路行減壓時(shí)，僅切除突關(guān)節(jié)的一部分，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性影響有限，同時(shí)可減輕神經(jīng)根壓力。經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下減壓技術(shù)的另一優(yōu)勢(shì)是可以在局麻下進(jìn)行[17]。首先，局麻可以為外科醫(yī)生提供及時(shí)、有效的反饋，可根據(jù)患者神經(jīng)功能的刺激反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。此外，局麻降低了與全麻誘導(dǎo)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，尤其是高齡患者。

隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步[18]，椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡、顯微鏡下減壓，也能取得良好療效[19-20]，但這兩種術(shù)式的減壓大多需在全麻下進(jìn)行，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相似，需要切除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較多[21]。而且后方入路對(duì)椎管干擾大，神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大[22]。從患者的角度來(lái)看，PTED治療是一種相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的治療，相比于減壓融合術(shù)式，手術(shù)成本較低。

4.3 本研究的局限性

本研究中共納入高齡腰椎滑脫患者21例，所有患者均在局部麻醉下接受經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療，術(shù)中無(wú)病人發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、感染等并發(fā)癥。所有患者完成術(shù)后6～24個(gè)月以上的隨訪，隨訪時(shí)間內(nèi)沒(méi)有患者因癥狀復(fù)發(fā)需二次微創(chuàng)或開(kāi)放手術(shù)治療，末次隨訪優(yōu)良率達(dá) 91.2%。雖然本研究結(jié)果提示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡為治療高齡腰椎滑脫患者安全且有效的治療方式，但本研究設(shè)計(jì)存在以下不足：1)未能納入其他治療方式組別作為對(duì)照組；2)未對(duì)術(shù)后椎間盤(pán)高度進(jìn)行測(cè)量；3)隨訪指標(biāo)中僅統(tǒng)計(jì)VAS、ODI評(píng)分等指標(biāo)，未能記錄患者疼痛相關(guān)的情緒量表指標(biāo)，進(jìn)一步探索與疼痛相關(guān)指標(biāo)。針對(duì)以上不足，將在未來(lái)的研究中改進(jìn)和完善。

綜上所述，對(duì)于高齡腰椎滑脫的患者，盡管已有研究報(bào)道經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式均為有效、安全的手術(shù)方式，但前者創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，是一種安全有效的手術(shù)方式，可改善癥狀和患者生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)往往局限于相對(duì)復(fù)雜的適應(yīng)證。前期探索經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)治療高齡腰椎滑脫的研究均為小樣本研究或未進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，因此長(zhǎng)期臨床療效尚不明確，針對(duì)本研究存在的局限性，將在未來(lái)進(jìn)行更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間研究進(jìn)一步證實(shí)。