黎官印，唐偉，屈岳育，王海，何振興，彭勇

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000，1.肝膽外科，2.檢驗科）

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科的大型手術(shù)之一，因其不僅要切除胰頭，整個十二指腸，部分胃，部分空腸、膽總管，更需要進行胰腸、膽腸、胃腸三個吻合，手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。胃癱綜合征便是其常見并發(fā)癥之一，同時也常見于胃癌根治術(shù)后。文獻報道胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率為7.0%～56.4%[1-2]，本研究團隊前期對南充市中心醫(yī)院5年間108例開腹胰十二指腸切除術(shù)患者統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率高達39%[3]。發(fā)生胃癱后治療時間長，住院花費大，給患者及醫(yī)保帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生機制尚不明了，有學(xué)者報道胃癌術(shù)后血清胃泌素和胃動素水平的降低可能是影響術(shù)后胃腸動力的因素[4-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LPD已經(jīng)是目前國內(nèi)外各大醫(yī)院常規(guī)的首選術(shù)式，通過研究我們發(fā)現(xiàn)我院行LPD和開腹胰十二指指腸切除術(shù)后的胃癱發(fā)生率近似[7]。為此，本研究對32例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）患者圍手術(shù)期血清胃泌素和胃動素水平進行分析，并探討其與LPD術(shù)后胃癱可能存在的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月2020 年8 月在南充市中心醫(yī)院肝膽外科接受LPD手術(shù)的32例患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，能夠耐受手術(shù)；（2）腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，無血管侵犯；（3）均痊愈出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）晚期腫瘤或惡病質(zhì)者；（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

記錄患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、術(shù)前膽紅素、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白及術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生情況。

1.2 胃動素和胃泌素水平檢測

采集32 例患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天晨間空腹肘靜脈血5 mL，標(biāo)本離心10 min，抽取血清，于-80 ℃冰箱保存，委托成都里來生物科技有限公司集中檢測。采用ELISA法進行檢測，酶標(biāo)儀（Spectra-MAX Plus3840），ELISA試劑盒（上海茁彩生物科技有限公司Human GAS ELISA KI試劑盒T，貨號：ZC-34981，和上海茁彩生物科技有限公司Human MTL ELISA KIT試劑盒，貨號：ZC-34979）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，計量資料采用（）表示。總體胃泌素和胃動素的變化情況采用單因素方差分析，兩組胃泌素和胃動素的術(shù)前術(shù)后序列變化采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及總體胃泌素和胃動素水平情況

納入的32 例患者，其中男15 例，女17 例；年齡45～70歲，平均（51.35±9.51）歲。其中胰頭癌10例，十二指腸乳頭癌15例，膽管下段癌7例。LPD術(shù)前，患者總膽紅素水平（158.42±78.53）μmol/L，白蛋白水平（38.15±5.78）g/L，血紅蛋白水平（120.34±12.79）g/L。

所有患者均行全腹腔鏡LPD手術(shù)。術(shù)后發(fā)生胃癱5例，均經(jīng)胃腸減壓、空腸營養(yǎng)管置入腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈腸外營養(yǎng)、中藥及針灸等綜合治療后痊愈[3]。

相較術(shù)前，32例患者LPD術(shù)后總體胃泌素和胃動素水平總體逐步升高，但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 32例患者胃泌素和胃動素水平圍手術(shù)期總體情況（pg/mL）

2.2 胃癱組和無胃癱組胃泌素和胃動素水平比較

考慮術(shù)后胃癱與非胃癱患者胃泌素和胃動素可能存在更大差異，我們參照國際胰腺外科學(xué)研究小組胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將本組患者分為胃癱組（5例）和無胃癱組（27例），對兩組進行分析發(fā)現(xiàn)：

胃癱組術(shù)前胃泌素整體水平低于無胃癱組；術(shù)后胃癱組胃泌素水平較術(shù)前下降，且術(shù)后第1、3、7 天胃泌素均在63 pg/mL左右；無胃癱組術(shù)后胃泌素水平逐步上升。兩組總體比較（F分組=39.040，P=0.002）、變化趨勢（F時間=17.256，P=0.026）以及變化幅度（F交互=11.275，P=0.031）均有統(tǒng)計學(xué)差異。

胃癱組術(shù)前胃動素整體水平同樣低于無胃癱組，術(shù)后第1 天下降明顯，術(shù)后第3、7 天與術(shù)前水平相當(dāng)；無胃癱組術(shù)后胃泌素水平逐步上升。兩組總體比較（F分組=28.457，P=0.003），變化趨勢（F時間=19.248，P=0.021）及變化幅度F交互=13.623，P=0.027）均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 胃泌素和胃動素在胃癱組和無胃癱組表達比較（pg/mL）

3 討論

胃癱綜合征是胃腸道手術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。我們前期研究發(fā)現(xiàn)開腹胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率高達39%[3]。同時我們發(fā)現(xiàn)胃癱多出現(xiàn)在胰十二指腸切除術(shù)后3～4 d拔除胃管患者開始進食時，多表現(xiàn)為反復(fù)惡心嘔吐、消化不良甚至進食即吐等消化道癥狀，時間稍長即引起水電解質(zhì)紊亂和機體負(fù)氮平衡。目前胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胃癱綜合征的發(fā)病機制尚不清楚，文獻報道主要與手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)、激素異常分泌、迷走神經(jīng)切斷、胃電波活動減少、精神應(yīng)激、感染、代謝及藥物等多種因素相關(guān)[9-11]，但多為臨床經(jīng)驗及理論上的推測，無量化指標(biāo)研究。

胃泌素和胃動素是目前國內(nèi)外最常用的評價胃腸動力的因子。正常人空腹血清胃泌素表達值為20～160 pg/mL，胃動素表達值為5～300 pg/mL，餐后會增加2～3倍。胃泌素由人體G細(xì)胞分泌并作用于全部胃腸道，其作用機制為通過增加胃收縮并使腸蠕動加快以促進胃排空。胃動素是腸道Mo細(xì)胞分泌的激素，它的作用點在于消化間期的胃腸道運動，同樣可以增加胃收縮并使腸蠕動加快以促進胃排空。國內(nèi)外均有文獻報道[7，12]，患者胃排空延遲、收縮減弱或缺乏與胃泌素和胃動素分泌下降有一定相關(guān)性。同時有學(xué)者測定了胃癌術(shù)后血清胃泌素和胃動素的水平發(fā)現(xiàn)胃泌素和胃動素降低可能是影響胃癌術(shù)后胃腸動力的因素[12-14]。但針對胰十二指腸切除術(shù)來說，相比于胃癌根治術(shù)還增加了胰頭和膽總管的切除和胰腸及膽腸吻合，因此帶來的機體內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌變化與常規(guī)的胃腸道手術(shù)不同。目前國內(nèi)外尚無對胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的胃泌素及胃動素變化相關(guān)報道的研究，我們選取了我院接受LPD的32例患者通過測定圍手術(shù)期胃泌素和胃動素的表達來進行臨床試驗，一者可以得到LPD圍手術(shù)期的胃泌素和胃動素的表達值從而了解這兩種胃腸激素在LPD術(shù)前術(shù)后呈現(xiàn)出何種變化趨勢，二者希望通過研究LPD術(shù)后發(fā)生胃癱組和無胃癱組的胃泌素和胃動素的表達是否有差異來反向推論胃泌素和胃動素與LPD術(shù)后胃癱發(fā)生到底有無聯(lián)系。

通過本研究的結(jié)果可以明顯看出，術(shù)前到術(shù)后1 周胃泌素和胃動素水平從手術(shù)后呈持續(xù)性升高狀態(tài)，但差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。理論上切除了部分胃（包括幽門及幽門腺）、十二指腸和部分小腸會造成分泌胃泌素和胃動素的G細(xì)胞和Mo細(xì)胞減少，尤其是G細(xì)胞，但測定的胃泌素和胃動素值不降反升，考慮與機體的代償反饋機制有關(guān)。同時我們還發(fā)現(xiàn)5 例胃癱組患者術(shù)前胃泌素、胃動素均低于無胃癱組，術(shù)后胃癱組胃泌素和胃動素較術(shù)前下降，且術(shù)后第1、3、7天胃泌素和胃動素分別在63 pg/mL、160 pg/mL左右，但無胃癱組術(shù)后胃泌素和胃動素卻逐步上升（P＜0.05）。而且胃癱組和無胃癱組兩組患者術(shù)前胃泌素和胃動素差異就很大，術(shù)前胃癱組均明顯低于無胃癱組，這是否可以推測術(shù)前胃泌素和胃動素的低表達本身就可能預(yù)示著術(shù)后發(fā)生胃癱的風(fēng)險較大，但因本組研究例數(shù)較少，結(jié)合本組研究的結(jié)果我們只能初步得到結(jié)論并推測胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期胃泌素和胃動素的分泌不足可能是胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的誘因。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后，圍手術(shù)期患者總體胃泌素和胃動素呈上升趨勢。分組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生胃癱的患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天血清胃動素和胃泌素水平均低于無胃癱組。胃癱組胃泌素和胃動素術(shù)前比無胃癱組低，術(shù)后胃泌素和胃動素上升的幅度也不如無胃癱組，因此可以推測圍手術(shù)期胃動素和胃泌素的分泌不足可能是胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生的誘因。但本研究的樣本量較小，還需要進一步驗證。