嚴(yán)振 馬昭 馬曉秀 孔令軍 嚴(yán)雋陶

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)推拿手法治療肩痛的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）和萬方（WanFang）數(shù)據(jù)庫，對(duì)檢索到的具有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11篇RCT，1 100例肩痛患者。Meta分析結(jié)果顯示，推拿手法治療肩痛，在視覺模擬評(píng)分（VAS）、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度、上肢肌力評(píng)分、生活能力評(píng)定方面療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.000 1）。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)表明，推拿在改善肩痛患者疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面具有一定的臨床療效。

關(guān)鍵詞 肩痛 推拿 meta分析

中圖分類號(hào)：R244.1； R274 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）15-0036-04

Meta-analysis of the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain

YAN Zhen1， MA Zhao1， MA Xiaoxiu2， KONG Lingjun3， YAN Juntao1

（1. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. Institute of Tuina， Shanghai Institute of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain. Methods： Data were searched from databases such as PubMed， EMBASE， Web of Science， CNKI， VIP and the meta-analysis of the retrieved data with randomized controlled trials （RCT） was performed. Results： Eleven papers containing RCTs were involved， in which 1 100 patients with shoulder pain were included. The results of meta-analysis showed that the efficacy of Tuina for the treatment of shoulder pain was better than that of the control group in view of the visual analogue scale/score（ VAS）， shoulder joint functional range of motion， upper limb muscle strength score and life ability evaluation （P<0.000 1）. Conclusion： The current evidence shows that Tuina has a certain clinical effect in the improvement of the pain of patients with shoulder pain and the recovery of shoulder joint function.

KEY WORDS shoulder pain； Tuina； meta-analysis

肩痛是指肩關(guān)節(jié)及其附著的肌肉筋骨的疾病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，是臨床常見病、多發(fā)病，患病率約高達(dá)1%～1.5%，且發(fā)病隨年齡增長而增加[1]。本病存在局部功能性致殘的可能，時(shí)久可致精神疾患、加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2000年美國因治療肩痛就將近耗費(fèi)70億美元[2]。目前臨床肩痛的常規(guī)治療包括藥物、物理治療、手術(shù)治療等。作為物理治療中的一種，推拿手法通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位、滑利關(guān)節(jié)，能有效松解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣和黏連，增強(qiáng)肌力及肌肉協(xié)調(diào)性，從而減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[3-4]。雖然大量研究[5-8]證明，推拿可有效治療肩痛，但是在改善肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙方面的療效是否優(yōu)于其它療法，目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究旨在對(duì)推拿治療肩痛的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床采用推拿治療肩痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫為主，檢索截止至2019年12月31日推拿治療肩痛的RCT文章。檢索主題詞，中文包括：推拿、按摩、整脊、整骨、手法、肩痛；英文為：Tuina、chiropractic、manipulation、massage、shiastu、osteopathy、shoulder。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為全部肩痛患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。③治療組采用推拿手法治療，對(duì)照組采用除推拿手法以外的一種或多種療法治療；④主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛和功能障礙，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量、相關(guān)肌肉肌力等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；②治療組未采用推拿手法治療；③重復(fù)發(fā)表的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2位研究者分別按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，核對(duì)時(shí)如果意見不一致，則相互討論后決定。然后再由這兩名研究者采用統(tǒng)一的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3進(jìn)行文獻(xiàn)分析，分類變量資料可選用比值比（OR）、95%可信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)及I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，提示研究間的效應(yīng)量同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型（FE）；若P<0.1，I2≥50%，提示研究間的效應(yīng)量存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE）。采用“倒漏斗”圖形分析所納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表性偏倚。通過敏感性分析判斷結(jié)果是否具有可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共從外文數(shù)據(jù)庫獲得365篇、中文數(shù)據(jù)庫獲得3 827篇相關(guān)文獻(xiàn)，去除重復(fù)研究類、綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、個(gè)案類以及與研究不相關(guān)、不符合文獻(xiàn)后，獲得英文文獻(xiàn)15篇、中文文獻(xiàn)19篇。最后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的中英文34篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文詳細(xì)閱讀，經(jīng)評(píng)判最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共11篇[9-19]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

11個(gè)RCT共涉及患者1 100例，其中治療組555例，對(duì)照組545例。其中，8篇文獻(xiàn)[10-12，15-19]的療效判定主要以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，3篇文獻(xiàn)[9，13-14]直接進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（visual analogue score， VAS）及評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫量表（the physiotherapy evidence database，PEDro）對(duì)隨機(jī)、盲法、脫落、意向性分析等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，僅有1篇為高質(zhì)量研究，得分為7分，其余10篇均為低質(zhì)量研究，得分為4～5分。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 肩部疼痛評(píng)分

統(tǒng)計(jì)分析表明，推拿與其他治療比較的RCT研究同質(zhì)性較強(qiáng)（χ2=87.21，P<0.000 01，I2= 93%），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值OR=-1.15，95% CI（-1.76，-0.54）；Z=3.68，P=0.000 2，提示推拿手法與其他方法用于治療肩痛時(shí)，其在疼痛改善方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推拿在改善疼痛方面優(yōu)于其他方法（圖1）。

2.3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

推拿與其他治療比較的RCT研究同質(zhì)性較強(qiáng)（χ2=956.54，P<0.000 01，I2=99%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值OR=-9.71，95% CI（-10.36，-9.07）；Z=29.56，P<0.000 01，提示推拿手法與其他方法在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推拿手法在改善肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面優(yōu)于其他療法（圖2）。

2.3.3 肌力評(píng)分

推拿與其他治療比較的RCT研究同質(zhì)性較強(qiáng)（χ2=103.37，P<0.000 01，I2= 94%），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值OR=-0.02，95% CI（-0.29，-0.1）；Z=4.08，P<0.000 1，表明推拿手法與其他方法在改善肩痛肌力方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推拿手法在改善患肩上肢肌力方面優(yōu)于其他方法（圖3）。

2.3.4 生活能力評(píng)分

統(tǒng)計(jì)分析表明，推拿手法與其他治療比較的RCT研究同質(zhì)性較強(qiáng)（χ2=50.56，P<0.000 01，I2=88%），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果得出，合并效應(yīng)值OR=-2.37，95% CI（-2.72，-2.02；Z=13.21，P<0.000 1，提示推拿手法與其他方法用于治療肩痛時(shí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其在改善生活能力方面優(yōu)于其他方法（圖4）。

3 討論

肩痛是指因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織如肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊等的慢性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)產(chǎn)生粘連或纖維化，從而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。國內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)于這一類患者統(tǒng)稱為肩周炎。肩痛如不及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，將對(duì)患者的生活造成極大的困擾。目前對(duì)于肩痛的治療沒有統(tǒng)一的方案，但一般首選保守治療，包括制動(dòng)、應(yīng)用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸、推拿、理療等。特別是推拿治療肩痛，已經(jīng)臨床大量病例及文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)有效，但是目前未見直接系統(tǒng)地比較推拿與其他干預(yù)措施在治療肩痛上的總體療效及優(yōu)越性的meta分析文獻(xiàn)。

本研究從肩部疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及生活能力四個(gè)方面進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示推拿手法與其他療法相比較，其療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明推拿手法治療肩痛的總體療效更好。同時(shí)，組間比較的meta統(tǒng)計(jì)分析表明，推拿手法與其他治療比較的RCT研究同質(zhì)性較強(qiáng)，這為推拿手法治療肩痛提供了更加可靠的證據(jù)。此外，本次納入的11篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，通過PEDro評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示僅有1篇高質(zhì)量研究，其余10篇均為低質(zhì)量研究。雖然可能是推拿手法為中醫(yī)特有，限制了其它語種文獻(xiàn)的錄入，但是也說明納入本次meta分析的研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，原始試驗(yàn)都存在產(chǎn)生偏倚的可能，使得本研究的證據(jù)強(qiáng)度有所減弱，從而降低了結(jié)論的可靠性。今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)為大樣本、多中心，嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照研究的方法設(shè)計(jì)、實(shí)施和描述，這樣可有效提高meta分析結(jié)論的可靠性，為臨床提供更多更可靠的依據(jù)。

綜上，現(xiàn)有的有限證據(jù)說明，與其他療法相比，推拿手法對(duì)于肩痛患者緩解疼痛，增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活能力方面展現(xiàn)了一定的療效優(yōu)勢。但由于納入質(zhì)量所限，未來需要多中心和大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來提升原始資料的證據(jù)等級(jí)，以便為臨床治療方案的選擇提供更多更有價(jià)值的參考。

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