李 濤 朱 宏 許 軍

徐州醫(yī)科大學附屬邳州醫(yī)院麻醉科，江蘇省邳州市 221300

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是外科治療膽囊良性病變的首選方法，具有微創(chuàng)、出血少、康復快等優(yōu)點。該手術需要全身麻醉，術中腹腔充CO2以提供手術空間，且需擺放特殊體位以便于手術操作，這些均影響患者的呼吸力學，抑制肺功能[1]。全麻蘇醒期存在一定嗆咳、躁動發(fā)生率，引起循環(huán)劇烈上升，增加心血管不良事件發(fā)生率，嚴重可促使自行拔管、墜床等，威脅身體安全[2]。麻醉醫(yī)生一般通過調(diào)整麻醉深度削弱手術、體位以及麻醉蘇醒應激的不良影響，但麻醉深度過深影響循環(huán)功能、蘇醒時間等。目前，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)常用于全身麻醉以提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕不良反應等，與其他藥物合用的效果更優(yōu)[3]。本研究擬探討預注倍他米松聯(lián)合Dex對LC患者呼吸力學和蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月60例LC患者，均為膽囊良性病變，依據(jù)隨機數(shù)字表，隨機均分為Dex組和倍他米松聯(lián)合Dex組(BDex組)。Dex組男20例，女10例；年齡34～65歲，平均年齡(48.57±7.81)歲；體重指數(shù)(BMI)21～25，平均BMI 22.87±1.07；手術時間40～65min，平均時間(51.06±6.75)min。BDex組男19例，女11例；年齡35～65歲，平均年齡(48.71±6.97)歲；BMI 22～26，平均BMI 22.94±1.37；手術時間38～67min，平均時間(51.29±7.23)min。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得倫理委員會審核同意，和患者簽署同意書。

1.2 入選標準 納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級，在全麻下行LC；(2)既往無酗酒、藥物濫用、慢性感染等病史；(3)肝、腎、肺等功能無異常；(4)患者同意加入研究，簽署同意書。排除標準：(1)LC術中轉為開腹手術，或有腹部手術史；(2)惡性腫瘤、結締組織病、免疫性疾病、血液病等；(3)對倍他米松、Dex禁忌；(4)困難插管、慢性咽喉炎、鼾癥、氣管炎或哮喘等；(5)依從性差、研究中斷退出等。

1.3 方法 兩組均行常規(guī)禁飲、禁食，術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。入室鼻導管吸氧，監(jiān)測SpO2、EKG、NIBP，開放上肢靜脈。麻醉誘導：咪達唑侖注射液0.04～0.06mg/kg、舒芬太尼注射液0.2～0.4μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3mg/kg、羅庫溴銨注射液0.6mg/kg，麻醉維持：1%～2%七氟烷、丙泊酚6～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～10μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.2～0.4μg/(kg·h)。術中維持CO2氣腹壓力10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PETCO235～45mmHg，取切下膽囊時停用順式阿曲庫銨，關閉氣腹停用七氟烷、丙泊酚，縫皮時停用瑞芬太尼。麻醉誘導前15min，Dex組靜脈泵注Dex 0.5μg/kg，BDex組在Dex組基礎上靜脈注射倍他米松5.26mg。術中若MAP波動超過基礎值20%，分別給予烏拉地爾12.5mg或麻黃堿10mg；若HR低于60次/min或高于120次/min，分別給予阿托品0.5mg或艾司洛爾30mg。術畢符合拮抗標準，給予阿托品、新斯的明拮抗，自主呼吸恢復、肌力恢復、神志恢復后拔除氣管導管。

1.4 觀察指標 比較兩組手術開始即刻(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹畢即刻(T3)、拔管前即刻(T4)的呼吸力學變化。記錄兩組拔管前、拔管即刻、拔管后5min MAP、HR，觀察兩組蘇醒質(zhì)量以及術后24h咽痛、惡心嘔吐、躁動、心動過緩等不良反應。呼吸力學以平均氣道壓(Mean airway pressure，Pmean)和氣道峰壓(Peak airway pressure，Ppeak)表示。蘇醒質(zhì)量以蘇醒時間、拔管嗆咳評分、拔管后5min鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation agitation score，SAS)表示。嗆咳評分標準[4]：1分：無嗆咳動作和肌肉強直；2分：有輕度嗆咳動作，無肌肉強直；3分：有中度嗆咳動作，輕度肌肉強直；4分：有中度嗆咳動作，或者中度肌肉強直；5分：煩躁，嗆咳嚴重，不能拔管。SAS評分標準[5]：1分：無法喚醒，對強烈刺激反應輕微或者無反應；2分：鎮(zhèn)靜過度，對刺激有反應，但無法交流，不能服從指令；3分：嗜睡，刺激可喚醒，但易入睡；4分：安靜，易喚醒，指令依從性好；5分：躁動，經(jīng)言語安慰易安靜；6分：強烈躁動，需反復言語勸阻，并需外力束縛，用力咬導管；7分：危險躁動，暴力掙扎，拉拽導管和引流管。

2 結果

2.1 兩組呼吸力學比較 T1、T2、T3、T4時BDex組Pmean、Ppeak均低于Dex組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點呼吸力學比較

2.2 兩組MAP、HR比較 拔管前、拔管后5min 兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管即刻BDex組MAP、HR低于Dex組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MAP、HR比較

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量比較 兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，BDex組拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分均低于Dex組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 BDex組咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率均低于Dex組(P<0.05)，而兩組躁動、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

LC麻醉方式為全身麻醉，術中CO2氣腹、頭高腳底左傾體位等影響呼吸力學，導致高碳酸血癥、腹腔壓力增大以及應激反應強，增加術中麻醉管理難度。蘇醒期，由于麻醉深度漸淺、CO2蓄積、疼痛以及導管拔除等均影響循環(huán)功能穩(wěn)定，且患者易出現(xiàn)焦慮、疼痛不適、躁動等，影響蘇醒質(zhì)量。加深麻醉以及應用氨茶堿、血管活性藥物等雖能改善呼吸力學，減輕應激反應，提高蘇醒質(zhì)量，但均存在一定局限性[6]。超前鎮(zhèn)痛觀念認為，疼痛發(fā)生前預注鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制傷害性刺激上傳至中樞系統(tǒng)，阻止或減弱疼痛敏化，提高鎮(zhèn)痛效果，由于疼痛機制復雜，臨床多采用復合用藥以提高鎮(zhèn)痛效果[7]。因此，選擇理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物和科學的給藥方式對LC患者圍術期管理意義重大。

Pmean、Ppeak是全身麻醉期間反映呼吸力學的常用指標，其值增大可引起黏膜氣壓傷，引起肺泡損傷和肺水腫，嚴重可導致回心血量降低，影響循環(huán)功能。本研究顯示，T1、T2、T3、T4時BDex組Pmean、Ppeak均低于Dex組，提示預注倍他米松聯(lián)合Dex能改善患者的呼吸力學。氣管導管刺激黏膜表面的迷走神經(jīng)引起支氣管痙攣；CO2氣腹提高腹腔壓力，降低胸肺順應性；手術體位、創(chuàng)傷刺激等亦可增加氣道阻力，這些因素均引起Pmean、Ppeak增高。Dex高選擇激動血管平滑肌α2受體，引起血管收縮，改善氧合和通氣/血流比值，降低肺內(nèi)分流，并抑制組胺釋放，減輕支氣管平滑肌痙攣，降低Pmean、Ppeak，改善呼吸力學[8]。倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉組成的強效激素復合藥物，其中前者起效快，后者存儲體內(nèi)緩慢釋放，作用持久，具有高效抗炎、抗過敏效應，減輕炎性滲出，降低氣道阻力[9]；倍他米松抑制環(huán)氧化酶-2合成，減少前列腺素產(chǎn)生，減輕疼痛[10]。倍他米松是否和Dex具有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，有待深入研究。資料顯示，Dex[11]和倍他米松[12]均可抑制炎性因子釋放，減輕圍術期炎性反應，從而減少氣道阻力，改善呼吸力學。本研究未觀察對炎性因子的影響，二者是否具有協(xié)同抗炎效果，可在后續(xù)研究中予以探討。

MAP、HR是麻醉中反映應激反應的常用指標。本研究顯示，拔管前、拔管后5min兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義，拔管即刻BDex組MAP、HR低于Dex組，提示倍他米松聯(lián)合Dex減輕了拔管應激反應。拔管對氣管內(nèi)黏膜產(chǎn)生機械刺激上傳至大腦中樞，反射性刺激交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，引起心率、血壓升高。Dex通過興奮α2受體降低交感神經(jīng)活性，抑制兒茶酚胺釋放，穩(wěn)定血流動力學，預注可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用[13]，減輕拔管反應。倍他米松屬強效激素類藥物，效能優(yōu)于地塞米松，而預注地塞米松能產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，其機制可能是阻止或弱化疼痛，減少前列腺素合成。BDex組拔管即刻MAP、HR低于Dex組，除了和Dex、倍他米松的藥理作用有關，還可能和二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用相關。本研究BDex組拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分均低于Dex組，兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明預注倍他米松聯(lián)合Dex提高蘇醒質(zhì)量。其原因主要是：(1)二者聯(lián)合應用產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，抑制交感活性，減輕拔管機械刺激，倍他米松抑制炎性滲出，降低黏膜分泌物刺激；(2)預注Dex抑制P物質(zhì)、兒茶酚胺、甘氨酸等釋放，減輕疼痛、焦慮等癥狀，而倍他米松抑制炎性介質(zhì)釋放，弱化炎性反應，減輕疼痛反應，與Dex合用減輕拔管后不適，提高蘇醒質(zhì)量。

本研究顯示，BDex組咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于Dex組，說明倍他米松聯(lián)合Dex降低LC術后不良反應。研究顯示，預注激素降低咽痛發(fā)生率[14]，原因是抑制炎性因子、白三烯、前列腺素等釋放，阻止白細胞遷移至炎性組織，減輕炎性損傷。倍他米松是長效類固醇激素，抗炎效應強，還可營養(yǎng)神經(jīng)，改善組織炎性損傷，另外，與中樞激素受體、5-羥色胺3受體結合產(chǎn)生止吐效果，并能阻止5-羥色胺和受體結合，穩(wěn)定胃腸道功能，防治惡心嘔吐發(fā)生[15]。Dex可減少胃腸分泌，降低兒茶酚胺和胃動素水平，從而降低惡心嘔吐發(fā)生[16]，倍他米松如何增強Dex的抗嘔吐機制有待深入探索。

綜上所述，預注倍他米松聯(lián)合Dex能降低LC患者Pmean、Ppeak，改善呼吸力學，降低拔管即刻MAP、HR，減輕拔管應激反應，減少拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分，提高蘇醒質(zhì)量，降低術后咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率，值得在LC患者中應用。