王 珊 劉少平

湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科 444100

骨盆骨折多由高能量外傷所致，臨床較常見(jiàn)，多數(shù)伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%[1]。合并傷多為膀胱尿道損傷、腸穿孔、血管損傷并出血性休克、神經(jīng)損傷等，合并小腸多段嵌壓臨床罕見(jiàn)，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，56歲。系磚廠工人，因工作時(shí)自動(dòng)化機(jī)器故障，被磚跺砸傷掩埋后，再次被機(jī)器臂壓傷，以“下腹部砸壓傷后疼痛伴雙下肢活動(dòng)受限1h”入院。查體：T 36.8℃， P 102次/min，R 28次/min，BP 75/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺無(wú)異常，腹部無(wú)膨隆，下腹肌稍緊張，有輕微壓痛及反跳痛，腸鳴音存在，骨盆擠壓痛明顯，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)畸形，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，雙上肢及脊柱無(wú)異常。CT示：骨盆多發(fā)骨折，肝膽脾胰及雙腎無(wú)損傷表現(xiàn)，腹腔無(wú)積液、積氣。CT三維重建示：骨盆多發(fā)骨折(圖1)。X線片示：骨盆多發(fā)骨折，對(duì)位可(圖2)。按骨盆骨折AO分類為B1型(前后方向壓縮性骨折)。入院后給予左下肢骨牽引，胃腸減壓、禁食水，抗休克、對(duì)癥、支持等治療，病情緩解，腹部疼痛減輕，肛門有排氣，且排大便2次，第5天開(kāi)始進(jìn)食水后，出現(xiàn)腹脹、嘔吐，行胃腸減壓后緩解，拔出胃管后進(jìn)食，再次出現(xiàn)腹脹、嘔吐，CT 檢查提示腹腔腸管積氣，有液平?？紤]腸梗阻，傷后第7天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：小腸有2段嵌壓于髂骨骨折端，一處在髂骨區(qū)，一處在髖臼四方體區(qū)(圖3)，腸壁無(wú)穿孔，術(shù)中探查清楚后，采用高位髂腹股溝入路[2]，顯露骨盆骨折端，解救小腸，因小腸壁嵌壓缺血壞死，分離中腸管穿孔，腸內(nèi)容物大量外漏，污染嚴(yán)重。

圖1 骨盆CT三維重建

圖2 骨盆正位片

圖3 骨盆CT三維重建

術(shù)中大量雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗骨折端，輔以刮匙，腹膜后置沖洗引流管及負(fù)壓管引流，腹腔行小腸腸切除腸吻合，一期關(guān)閉切口，術(shù)后2周停沖洗，3周拔引流管，患者痊愈。

2 討論

骨盆骨折時(shí)，有腹膜保護(hù)，一般腸管不易嵌壓于骨折端，此例臨床罕見(jiàn)。主要是患者受到兩次外力作用，在骨盆開(kāi)書型骨折的同時(shí)腸管被擠壓于張開(kāi)的骨折端。腸管嵌壓后，沒(méi)有腸穿孔，往往有腹脹，早期需行胃腸減壓、禁食，臨床不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不能及時(shí)、正確治療。

剖腹探查一般采用經(jīng)腹直肌切口，術(shù)中要充分顯露骨盆骨折端困難，容易損傷血管、神經(jīng)，不利于徹底清創(chuàng)，筆者采用高位髂腹股溝入路，能夠很好地顯露骨折端，利用撬撥力量，可以輕松解救腸管，達(dá)到徹底清創(chuàng)。

骨盆多為板狀松質(zhì)骨，且骨盆骨折時(shí)，腹膜后大量出血，軟組織損傷重，一旦感染，不易控制，極易發(fā)生骨髓炎，此病例沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重感染，筆者認(rèn)為有以下幾方面因素：(1)手術(shù)后7d探查，腹膜后軟組織已修復(fù)，污染物不易擴(kuò)散；(2)輔助采用高位髂腹股溝入路顯露充分，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，清創(chuàng)徹底；(3)局部沖洗引流是預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的有力支撐。