胡松真

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院，福建省廈門市 361100

妊娠期高血壓屬于妊娠期特有疾病，可增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)，危害母嬰安全，目前對(duì)其病因尚未完全明確，故無(wú)法完全預(yù)防，但對(duì)妊娠期高血壓高危因素做好預(yù)防、保持健康行為、積極控制血壓對(duì)孕婦圍產(chǎn)期順利進(jìn)行有重要意義[1]。但妊娠期高血壓患者因缺少疾病認(rèn)知，過(guò)度擔(dān)憂易產(chǎn)生不良情緒，依從性較差，導(dǎo)致血壓控制水平不佳，影響分娩結(jié)局[2]。COX健康行為互動(dòng)模式(COX-IMCHB)是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox發(fā)表，并逐漸被國(guó)內(nèi)外認(rèn)知，由服務(wù)對(duì)象特征、護(hù)患互動(dòng)、健康結(jié)局組成，對(duì)促進(jìn)與彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理有重要作用[3]。本研究探討COX-IMCHB干預(yù)在妊娠期高血壓患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年10月我院妊娠期高血壓患者90例，2018年5月—2019年1月接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的44例為常規(guī)組，2019年2—10月在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以COX-IMCHB干預(yù)的46例為研究組。研究組年齡22～38歲，平均年齡(29.97±3.76)歲；孕周22～30周，平均孕周(25.97±1.75)周；初孕婦38例，經(jīng)孕婦8例。常規(guī)組年齡23～39歲，平均年齡(30.41±3.68)歲；孕周23～30周，平均孕周(26.23±1.60)周；初孕婦37例，經(jīng)孕婦7例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，收縮壓(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或舒張壓(DBP)≥90mmHg，間隔時(shí)間≥4h兩次測(cè)量DBP≥90mmHg，伴或不伴自覺癥狀，伴或不伴不同程度蛋白尿；未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，宮頸條件成熟，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)；意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力正常，能正常使用微信；患者或家屬知情本研究，簽署承諾書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)降壓藥物；子癇與重度子癇者；原發(fā)性高血壓者；認(rèn)知功能障礙者；合并妊娠期糖尿病等其他合并癥者；肝腎功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括建立孕產(chǎn)期檔案、住院期間健康教育(血壓測(cè)量及孕期飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等)、協(xié)助孕婦進(jìn)行常規(guī)檢查、病情監(jiān)測(cè)、常規(guī)心理指導(dǎo)、院外進(jìn)行電話干預(yù)等。

1.3.2 研究組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以COX-IMCHB干預(yù)，(1)組建COX-IMCHB干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)，產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要為COX-IMCHB干預(yù)方法及流程、溝通技巧、心理指導(dǎo)、專業(yè)健康教育等版塊，統(tǒng)一考核后錄取前5名加入小組。(2)確定患者特征，收集患者基線資料，在入院前3d由小組護(hù)理人員對(duì)患者開展一對(duì)一動(dòng)機(jī)性訪談，30min/次，1次/d，內(nèi)容由小組成員依據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合資料庫(kù)查找論證，通過(guò)開放式提問(wèn)梳理并記錄孕婦各方面特征，包括孕婦對(duì)妊娠期高血壓各方面認(rèn)知情況、目前應(yīng)對(duì)策略、性格特點(diǎn)、心理?yè)?dān)憂狀況等。(3)院內(nèi)互動(dòng)，根據(jù)患者基線資料與動(dòng)機(jī)性訪談內(nèi)容等找出孕婦自我管理能力、自我護(hù)理水平、心理狀態(tài)等方面問(wèn)題，確定問(wèn)題后開展院內(nèi)互動(dòng)，具體次數(shù)依據(jù)患者接受能力而定，一般為2次，由組內(nèi)成員與患者共同分析問(wèn)題，達(dá)成共識(shí)，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化管理計(jì)劃，主要框架是妊娠期高血壓管理(涉及依從性、血壓自我監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)等不良行為糾正、遵醫(yī)囑用藥等)、自身角色管理(糾正錯(cuò)誤觀念、加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)或家屬等溝通、識(shí)別與解決生活與工作中問(wèn)題等)、心理或情緒管理(識(shí)別不良心理狀態(tài)、如何糾正負(fù)性情緒等)，據(jù)上述結(jié)果構(gòu)建個(gè)體化管理手冊(cè)，如每次感到焦慮、情緒低落時(shí)，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行節(jié)律性深呼吸、美好情景展望法、注意力轉(zhuǎn)移法等。(4)院外互動(dòng)，孕婦血壓控制平穩(wěn)，達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后，需借助微信平臺(tái)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)體系進(jìn)行院外互動(dòng)干預(yù)，通過(guò)掃描二維碼加入微信群，依據(jù)孕婦個(gè)體化管理手冊(cè)持續(xù)為其提供學(xué)習(xí)資源，途徑為上傳群文件或群視頻，并@孕婦查閱，孕婦可通過(guò)微信群向醫(yī)護(hù)咨詢生活中問(wèn)題；在患者出院當(dāng)日發(fā)放自我管理日記，記錄日常飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血壓監(jiān)測(cè)、心情日記等，拍照上傳微信，反饋健康行為堅(jiān)持情況，由組內(nèi)成員給出建議與指導(dǎo)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與修訂孕婦管理計(jì)劃。(5)結(jié)局觀察，觀察孕婦健康問(wèn)題與行為是否得到解決，除出院前進(jìn)行1次健康結(jié)局觀察外，在電話通知孕婦回院復(fù)查時(shí)對(duì)其再次進(jìn)行評(píng)估，主要是血壓控制情況、堅(jiān)持健康行為、心理狀態(tài)波動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥等情況，若未能有效解決，則再次開展溝通活動(dòng)，查找影響其完成的主要因素，調(diào)整個(gè)體化管理手冊(cè)，更好地進(jìn)行院外干預(yù)，促進(jìn)孕婦健康。干預(yù)至患者分娩。

1.4 觀察指標(biāo) (1)依從性，設(shè)計(jì)血壓監(jiān)測(cè)、控制飲食、規(guī)范用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)心理等依從性方面的問(wèn)卷，共25條，每條0～4分計(jì)分，總分0～100分，依據(jù)評(píng)分分為依從(81～100分)、部分依從(61～80分)、不依從(<60分)，依從、部分依從計(jì)為總依從率。(2)比較干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)，以抑郁—焦慮—壓力量表中文簡(jiǎn)版(DASS-21)評(píng)估，量表內(nèi)容為焦慮、壓力、抑郁，共21條，每條0～3分計(jì)分，評(píng)分越低，心理狀態(tài)越好。(3)比較干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力量表(ESCA)評(píng)分，ESCA包括自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能及自我護(hù)理責(zé)任感，共43項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分0～172分，得分越低，自護(hù)能力越差。(4)血壓控制，統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)前后SBP、DBP水平，右上肢測(cè)量血壓3次取平均值。(5)自然分娩率。

2 結(jié)果

2.1 依從性 研究組依從25例、部分依從18例、不依從3例；常規(guī)組依從17例、部分依從17例、不依從10例。研究組總依從率為93.48%(43/46)，高于常規(guī)組的77.27%(34/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.779，P=0.029)。

2.2 心理狀態(tài)、自護(hù)能力 干預(yù)后研究組DASS-21評(píng)分低于常規(guī)組，ESCA評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組DASS-21、ESCA評(píng)分比較分)

2.3 血壓控制 干預(yù)后研究組SBP、DBP水平均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組SBP、DBP比較

2.4 自然分娩率 研究組自然分娩率為67.39%(31/46)，高于常規(guī)組的45.45%(20/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.407，P=0.036)。

3 討論

妊娠期高血壓臨床發(fā)病率高，屬于高危妊娠，血壓控制不佳可逐步發(fā)展為子癇，而孕婦由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，心理負(fù)擔(dān)大，依從性差，實(shí)際生活中自護(hù)意識(shí)與能力均有待提高，配合合理的護(hù)理干預(yù)能提高患者自我管理能力，有效控制血壓水平，改善分娩結(jié)局[4-6]。

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用COX-IMCHB干預(yù)，可補(bǔ)充與優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，可根據(jù)患者臨床特點(diǎn)構(gòu)建個(gè)體化互動(dòng)計(jì)劃，將健康知識(shí)與行為融入基本構(gòu)架中，強(qiáng)化患者意識(shí)與能力，提高干預(yù)質(zhì)量，在慢性疾病護(hù)理中取得良好護(hù)理效果[7-8]。本文在妊娠期高血壓患者中引入COX-IMCHB干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組總依從率與干預(yù)后ESCA評(píng)分高于常規(guī)組，干預(yù)后SBP、DBP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明COX-IMCHB干預(yù)可提高妊娠期高血壓患者依從性與自護(hù)能力，進(jìn)而有效控制患者血壓水平。本研究對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后擇優(yōu)錄取，在專業(yè)小組干預(yù)下實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，可提高護(hù)理質(zhì)量；在進(jìn)行充分個(gè)體評(píng)估后，了解患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)、身心狀態(tài)等，制定更符合個(gè)人特點(diǎn)的干預(yù)計(jì)劃，然后對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)互動(dòng)與院外互動(dòng)，促進(jìn)患者良好管理行為堅(jiān)持，以提高患者依從性，在這個(gè)過(guò)程中患者建立起正確認(rèn)知，掌握健康行為與技能，提高自我護(hù)理意識(shí)與能力，在自我血壓監(jiān)測(cè)與遵醫(yī)囑服藥、保持良好生活習(xí)慣等方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果，利于血壓控制。此外，本文顯示干預(yù)后研究組DASS-21評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明在COX-IMCHB干預(yù)下，妊娠期高血壓患者不良心理狀態(tài)得到有效緩解，在進(jìn)行患者特征訪談評(píng)估與護(hù)患互動(dòng)等過(guò)程中可影響患者認(rèn)知評(píng)價(jià)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、情感反應(yīng)等，改善患者情感行為，減輕不良心理狀態(tài)。本文發(fā)現(xiàn)研究組自然分娩率高于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明在COX-IMCHB干預(yù)下患者身心狀態(tài)均得到有效改善，能遵循醫(yī)護(hù)建議配合圍產(chǎn)期干預(yù)，有效控制血壓，進(jìn)而促進(jìn)孕婦陰道試產(chǎn)順利，提高自然分娩率。

綜上所述，對(duì)妊娠期高血壓患者應(yīng)用COX-IMCHB干預(yù)，不僅可改善患者依從性，提高自護(hù)能力，控制血壓水平，還可緩解不良心理狀態(tài)，提高自然分娩率。