王華英

由于各種原因，我國的剖宮產(chǎn)率一直較高。而剖宮產(chǎn)的實施，必然離不開麻醉。剖宮產(chǎn)麻醉不僅具備其他手術(shù)麻醉同等的麻醉風(fēng)險，還有其特殊的風(fēng)險因素。由于麻醉對象的特殊性，剖宮產(chǎn)麻醉既要為剖宮操作提供良好的麻醉效果，又要確保母嬰安全，尤其是減少麻醉藥物對胎兒呼吸、循環(huán)的影響。本文主要針對剖宮產(chǎn)麻醉注意事項展開分析。

1剖宮產(chǎn)麻醉的風(fēng)險

1.1 孕婦自身因素造成的麻醉風(fēng)險

孕婦妊娠之后循環(huán)血量增長≥50%，心排血量顯著增高，且至少在產(chǎn)后一個月才會恢復(fù)正常水平。在妊娠34周之后，孕婦體位的變化會引起血壓的變化，這主要是由于子宮壓迫下腔靜脈引起回心血量減少，因此平臥時容易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征;同時，由于硬膜外靜脈叢血管擴(kuò)張，導(dǎo)致硬膜外腔容積進(jìn)一步減少，因此，同等劑量的局麻藥在剖宮產(chǎn)病人的硬膜外麻醉時容易出現(xiàn)麻醉范圍增加。臨床研究也指出，產(chǎn)婦在達(dá)到相同阻滯平面所需麻醉劑用量要低于未妊娠女性。

由于妊娠期代謝以及耗氧量的升高，孕婦通氣量也會進(jìn)一步升高，但是呼吸頻率無較大變化;同時，受胎兒生長發(fā)育的影響，膈肌活動受限，孕婦主要是采取腹式呼吸，殘氣量會進(jìn)一步下降，閉合氣量則無明顯改變，因此殘氣量/閉合氣量比值會進(jìn)一步降低，導(dǎo)致孕婦在呼吸過程中出現(xiàn)小氣道閉合的情況。同時，由于呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，通氣量減少，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)麻醉過程中，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，嚴(yán)重的甚至需要進(jìn)行氣管插管通氣。

孕婦由于子宮持續(xù)增大，消化器官會隨著子宮的增大而位移，同時隨著雌孕激素水平的升高，使得胃腸蠕動減少，胃腸排空時間延長，加之胎盤分泌的胃泌素會導(dǎo)致孕婦胃酸分泌升高，增加胃酸反流的風(fēng)險。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)之前需要禁食禁水，并合理使用抑酸藥物。

1.2 麻醉藥物自身存在的風(fēng)險

由于部分麻醉藥物可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，且靜脈給藥時孕婦血藥濃度與胎兒血藥濃度存在差異，會加速藥物穿透胎盤，因此，在硬膜外阻滯中可以加入腎上腺素，延緩局麻藥物吸收速度。藥物穿透胎盤的相關(guān)因素為：①蛋白結(jié)合：藥物主要是通過蛋白結(jié)合與非蛋白結(jié)合的方式存在，而非蛋白結(jié)合能夠讓藥物穿過胎盤，蛋白結(jié)合率越高的藥物，穿透胎盤的概率越小;②分子量：分子量越大的藥物穿透胎盤的可能性越低，分子量越小的藥物穿透胎盤的風(fēng)險越高;③脂溶性：脂溶性越好的藥物越容易穿透胎盤;④胎盤代謝：胎盤本身具有降解與轉(zhuǎn)化的功能，由此避免母體循環(huán)對胎兒循環(huán)的影響，因此，凡是能夠穿透血腦屏障的藥物一般也可穿透胎盤。

妊娠是一個特殊的生理過程，其會讓孕婦對藥物的敏感性增加。臨床研究指出，麻醉藥物可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫以及呼吸抑制的風(fēng)險。為了降低剖宮產(chǎn)麻醉造成的產(chǎn)婦低血壓誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，麻醉誘導(dǎo)之前最好進(jìn)行補液治療，輸入晶體液或晶體液與膠體液的混合液。大多數(shù)全身麻醉藥以及鎮(zhèn)痛藥物均有一定的中樞系統(tǒng)抑制作用，而這可能導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生，尤其對早產(chǎn)兒的生命安全有較大的威脅。同時，吸入性麻醉藥物對子宮收縮存在一定的抑制作用，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生;靜脈麻醉藥氯胺酮雖然能夠改善分娩疼痛，增加子宮收縮力，且對胎兒無明顯呼吸抑制作用，但是不適用于先兆子宮破裂、妊高癥孕婦，以免增加子宮破裂出血、產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

2剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯通常選擇L3-L4間隙，麻醉平面通常在T8以下，目前臨床在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時通常選用布比卡因或丁卡因。該麻醉法具有操作簡單、見效快、肌松效果好、麻醉平面控制效果理想且藥物用量較少、具有較高的安全性，對母嬰呼吸和循環(huán)無明顯影響等優(yōu)點;但是該麻醉方法的不良反應(yīng)較多，比較常見的不良反應(yīng)為低血壓和惡心嘔吐，麻醉維持時間較短，不適宜較長時間的手術(shù)麻醉，因此在臨床中的應(yīng)用受到較大的限制。

2.2 硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉通常選擇L1-L2、L2-L3間隙，麻醉平面通常在T6以下，目前臨床在使用硬膜外阻滯麻醉時常選用的麻醉藥物為利多卡因和羅哌卡因。硬膜外阻滯麻醉具有阻滯效果好、抑制應(yīng)激反應(yīng)且麻醉深度控制效果好的優(yōu)勢，且對母嬰健康無明顯影響;同時，由于阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷，增加臍血流，對于母嬰均有益處。但是，其也有比較明顯的缺點，即肌松效果不佳且見效慢，容易延誤急救時機。

2.3 腰硬聯(lián)合麻醉

腰硬聯(lián)合麻醉是指上述兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的一種麻醉。這種方式在剖宮產(chǎn)中得到了推廣應(yīng)用，具有見效快、阻滯效果好的優(yōu)點，并且能夠通過硬膜外給藥來增加麻醉作用時間，既能夠彌補單純腰麻作用時間短的問題，又能夠通過連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能夠有效減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。腰硬聯(lián)合麻醉能夠很好地滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少各種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，提高了早產(chǎn)兒的救治效果。但是該方法對產(chǎn)婦血壓有一定的影響，因此需要做好各種預(yù)防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 全身麻醉

對于絕大多數(shù)的剖宮產(chǎn)手術(shù)，以上三種麻醉方式基本可以滿足手術(shù)需要，但是這幾種麻醉方式都要進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，需要一定的時間，且麻醉效果也存在一些不確定因素。而對于一些高危產(chǎn)婦，如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、胎兒宮內(nèi)缺氧、子癇等必須要采取緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，則需要全身麻醉快速終止妊娠，以最大程度保障母嬰安全。