辛貴樂，李 季，王 璐，關(guān) 瑩，李宏玉，張 立

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中風(fēng)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有極高比重，無論是發(fā)病率、致死率還是致殘率均居首位，尤其在中老年群體中已成為主要致死原因之一，且逐年向年輕化發(fā)展。我國每年新增中風(fēng)患者200萬以上，即使能夠搶救回患者生命，仍有75%的患者會因后遺癥導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，其中中重度致殘率在40%左右，患者甚至不能獨立生活，在對身體造成創(chuàng)傷的同時也為家庭、社會增加了負擔(dān)[1]。吞咽障礙是中風(fēng)患者極為常見的后遺癥，發(fā)生率可達22%～65%，由此誘發(fā)的脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥很大程度上會延長患者住院時間，增加醫(yī)療難度[2]。有研究發(fā)現(xiàn)與吞咽功能正常中風(fēng)患者相比，并發(fā)吞咽障礙者肺炎發(fā)生率可增加17%，病死率也超過30%，是阻礙患者重返社會的重要因素，因此如何有效改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的預(yù)后也一直是臨床研究熱點[3]。中風(fēng)后吞咽功能障礙病理生理機制較為復(fù)雜，因此目前尚無規(guī)范統(tǒng)一治療方案，本研究觀察了針康法結(jié)合浮針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果，并與現(xiàn)代生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，深層次探討其治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT或磁共振掃描(MRI)檢查符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[5]制定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中風(fēng)及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～75歲；③吞咽障礙病程1周～3個月；④意識清醒，無語言認知障礙；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥簡易智力測試量表評分>7分；⑦依從性好，積極配合研究；⑧患者及家屬對研究知情，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因所致吞咽功能障礙者；②病變面積較大，伴隨中重度意識障礙者；③合并感覺性或運動性失語者；④潰瘍、感染等咽喉部局部病變者；⑤伴有嚴重的肝腎等重要臟器功能障礙者；⑥安置金屬架或起搏器者；⑦伴心肌梗死、重癥感染、嚴重糖尿病等疾病者；⑧遵醫(yī)治療依從性差，不能有效判定療效者。

1.4一般資料 本研究選取2019年12月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機平行分組法分為3組各20例。其中試驗組男12例，女8例；年齡40～75(60.0±2.4)歲；病程2～12(8.6±1.4)周。單純針康組男11例，女9例；年齡43～75(60.3±2.5)歲；病程2～11(8.9±1.7)周。單純浮針組男12例，女8例；年齡41～74(59.9±2.2)歲；病程3～11(8.5±1.2)周。3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021-K137)。

1.5治療方法 3組研究對象均按照神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，控制其危險因素并相應(yīng)藥物對癥支持治療。

1.5.1單純針康組 給予患者頭穴叢刺以及康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.5.1.1頭穴叢刺 腦干損傷所致吞咽障礙，選取項區(qū)(風(fēng)府 、風(fēng)池兩穴及其之間)進行叢刺；大腦半球損傷所致吞咽障礙，選取頂區(qū)(百會至前頂以及左1寸、右2寸的平行線)以及頂前區(qū)(前頂至囟會以及左、右各1寸的平行線)進行叢刺治療。應(yīng)用100 r/min的捻轉(zhuǎn)手法進針，留針30 min，留針期間施手法2次，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.5.1.2康復(fù)訓(xùn)練 ①直接(攝食)訓(xùn)練：患者取30°仰臥位，頭前傾，該體位對吞咽過程有一定促進作用，同時還能減少誤吸發(fā)生[6]。選擇柔軟、黏性適宜、易變形但不松散、不易在黏膜部位滯留的食物，首先從小量開始，循序漸進加量。當(dāng)食物在咽部滯留時可通過空吞咽(反復(fù)空吞咽數(shù)次，促使食物全部咽下)、交互吞咽(吞咽1～2 mL水，觸發(fā)吞咽反射，促進殘留食物吞咽)、側(cè)方吞咽(傾斜頸部，此時傾斜側(cè)梨狀隱窩變窄，可將滯留食物擠出，同時拉伸側(cè)隱窩變淺，咽部蠕動運動也可將滯留食物去除)、點頭樣吞咽進食(做點頭運動同時吞咽，這一方法可去除會厭部位滯留的食物)等方法促使食物吞下。②間接(基礎(chǔ))訓(xùn)練：主要包括口唇閉鎖訓(xùn)練(對鏡反復(fù)進行)、下頜運動訓(xùn)練(大張口，在下頜松弛狀態(tài)下向兩側(cè)運動)、舌運動訓(xùn)練(用力向前、左、右伸舌，然后再用力縮舌)、促進吞咽反射訓(xùn)練(應(yīng)用手法自甲狀軟骨向下頜下方皮膚進行按摩，誘發(fā)下頜上下以及舌前后運動)、冷刺激(用冰凍棉棒放置于軟腭、腭弓、舌根、咽后壁部位，同時做吞咽動作，10 min/次，3次/d)等。 康復(fù)訓(xùn)練在頭穴從刺留針期間進行，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.5.2單純浮針組 運用一次性無菌浮針，自胸骨柄上緣5 cm處進針之后掃散1～2 min,同時配合頸部回旋、側(cè)屈，吞咽以及舌肌運動等再灌注活動，治療完成后留置軟管6～8 h，起始治療每天 1次，連續(xù)治療3 d后，改為每3 d 1次，連續(xù)治療10次。

1.5.3試驗組 參照上述方法給予患者頭穴叢刺+康復(fù)訓(xùn)練+浮針聯(lián)合治療。康復(fù)訓(xùn)練在頭穴叢刺留針及浮針留管期間進行，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1洼田飲水試驗分級 患者取端坐位,給予其30 mL溫開水飲用,觀察飲用時間和出現(xiàn)嗆咳情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：能順利地1次咽下評為1級；不嗆咳但需要2次或2次以上飲完評為2級；能1次咽下,但過程中出現(xiàn)嗆咳評為3級；需2次以上咽下且過程中出現(xiàn)嗆咳評為4級；完全咽下困難,飲用過程頻頻出現(xiàn)嗆咳評為5級。

1.6.2藤島一郎吞咽障礙評分 參考藤島一郎吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)對3組患者入組當(dāng)天以及治療7，14，28 d后吞咽功能進行評估。評分為1～10分,分數(shù)越低說明吞咽障礙程度越嚴重。具體評分標(biāo)準(zhǔn):不能經(jīng)口進食，不能進行吞咽訓(xùn)練計1分；不能經(jīng)口進食，可進行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練計2分；可開展攝食訓(xùn)練,但不能經(jīng)口進食計3分；經(jīng)勸慰能少量進食,但營養(yǎng)攝取不夠仍需靜脈營養(yǎng)計4分；可進食1～2種食物,需部分靜脈營養(yǎng)計5分；可進食3種食物,但仍需部分靜脈營養(yǎng)計6分；進食3種及以上食物,不再需要靜脈營養(yǎng)計7分；除特別難咽食物外,均可經(jīng)口進食計8分；可經(jīng)口進食所有食物,但需臨床觀察指導(dǎo)計9分；攝食和吞咽能力正常計10分。1～3分為重度吞咽困難,4～6分為中度吞咽困難,7～9分為輕度吞咽困難。

1.6.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對3組治療后療效進行評估。痊愈:吞咽困難癥狀消失,洼田飲水試驗評定1級或藤島一郎吞咽障礙評分10分；有效:吞咽困難顯著好轉(zhuǎn)，藤島一郎吞咽障礙評分提高3分及以上，洼田飲水試驗評定2級或雖不能達到2級,但提高1級及以上；無效:吞咽困難無明顯變化,洼田飲水試驗評定3級以上，藤島一郎吞咽障礙評分提高不足3分。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，比較用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用表示，組間兩兩比較用t檢驗，多數(shù)據(jù)間比較進行F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1洼田飲水試驗分級 入組當(dāng)天3組洼田飲水試驗分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療7 d后單純針康組、單純浮針組分級與入組當(dāng)天比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，試驗組明顯下降(P<0.05)，治療14 d和28 d后3組洼田飲水試驗分級均明顯下降(P均<0.05)，且試驗組均明顯低于同期其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者各時間點洼田飲水試驗分級比較級)

2.2藤島一郎吞咽障礙評分 入組當(dāng)天3組藤島一郎吞咽障礙評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療7 d、14 d和28 d后3組藤島一郎吞咽障礙評分均明顯升高(P均<0.05)，且試驗組均明顯高于同期其他2組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者各時間點藤島一郎吞咽障礙評分比較分)

2.3臨床療效 試驗組治療總有效率明顯高于單純浮針組和單純針康組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療4周后療效比較 例(%)

3 討 論

吞咽是指食物經(jīng)口攝入后在咀嚼作用下形成食團經(jīng)由口腔、咽喉、食管，最終進入到胃的全過程。正常的生理吞咽可隨意開始，但并不是一種單純隨意動作，其整個過程涉及大腦、神經(jīng)以及肌肉等多個組織器官，是一種極為復(fù)雜的反射活動[8]。正常情況下，根據(jù)食物吞咽所經(jīng)解剖位置將吞咽過程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期4個時期，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生可涉及各個時期，但主要是由咽期損傷所致[9]。咽期是指食物自咽腔部至環(huán)咽肌松弛達到食管的過程，持續(xù)時間僅0.8～1 s，這一時期所產(chǎn)生的吞咽運動已不受隨意控制，是一種非自主性運動，一旦咽期吞咽開始就不能再終止，直至食物到達食管[10]。除了吞咽功能以外，咽腔還是呼吸以及語言的共同通道，具有極為復(fù)雜的神經(jīng)控制網(wǎng)絡(luò)，吞咽神經(jīng)的控制主要受大腦皮質(zhì)、腦干、腦外周神經(jīng)系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)下區(qū)域等多部位神經(jīng)支配，因此卒中后極易對咽部造成損傷。大腦皮質(zhì)以及腦干部中風(fēng)是導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生的常見病因，主要是因為腦干能夠控制吞咽過程中感覺傳入、運動傳出，而存在于大腦運動皮質(zhì)的吞咽區(qū)則調(diào)節(jié)這一控制過程[11]。

吞咽障礙病理生理機制復(fù)雜，臨床尚無標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療方案，不同的醫(yī)學(xué)體系對吞咽障礙的治療有自己不同的理念和方案?？祻?fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療吞咽障礙的重要手段，是一種功能與行為重塑過程[12]?？祻?fù)訓(xùn)練通過促進吞咽功能恢復(fù)的攝食訓(xùn)練以及改善相關(guān)肌肉、器官的運動協(xié)調(diào)性基礎(chǔ)訓(xùn)練，可在很大程度上提高口咽部肌群運動能力，增強吞咽相關(guān)肌肉運動協(xié)調(diào)性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)并抑制異常反射，從而提高吞咽反射靈活性，避免咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮[13]。中醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后吞咽障主要是運用針灸療法。中醫(yī)理論認為咽喉是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，多條經(jīng)脈通過支絡(luò)、別絡(luò)在該部位交匯聚集，與咽部產(chǎn)生直接或是間接聯(lián)系，因此咽喉部病變多能通過選取循經(jīng)腧穴治療[14]。中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后吞咽障歸于“舌強不語”“喉痹”范疇，認為其癥狀在咽，病卻在腦，因此臨床治療多是采用頭穴叢刺手段。本研究所選叢刺穴位均在舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)支配區(qū)，對這些穴位進行叢刺可產(chǎn)生強烈興奮，興奮經(jīng)傳入神經(jīng)到達延髓或是大腦皮質(zhì)，延髓和大腦皮質(zhì)對傳入的興奮綜合分析后經(jīng)傳出神經(jīng)傳至咽部肌肉群，加強其反應(yīng)，同時激活神經(jīng)纖維、神經(jīng)細胞的再生，恢復(fù)受損的舌咽、舌下以及迷走神經(jīng)功能，促進吞咽功能重建[15]。

中風(fēng)發(fā)生后受損區(qū)域神經(jīng)功能恢復(fù)需要周圍組織的代償作用，這種代償作用不是自然發(fā)生的，需要反復(fù)訓(xùn)練與刺激，而頭穴叢刺以及康復(fù)訓(xùn)練就是這種訓(xùn)練與刺激的結(jié)合，兩者聯(lián)合應(yīng)用對中樞系統(tǒng)新投射區(qū)的建立有積極促進作用，還能誘導(dǎo)神經(jīng)突觸鏈的連接，修復(fù)受損神經(jīng)細胞，從而恢復(fù)吞咽功能，具有雙向治療效果[16]。但該方案沒有規(guī)范統(tǒng)一操作流程，實際的臨床效果也未能得到廣泛認可，且目前的文獻資料顯示其治療也未能達到理想效果，仍需要不斷探索新的有效方法。

浮針治療是一種新型的物理療法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)針灸學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，其主要是以痛為腧，辨證選穴，用浮針在癥狀反應(yīng)點四周進針并沿淺筋膜行進，釋放生物電到達病變部位皮下組織，使細胞離子通道發(fā)生變化，同時改變皮下疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)，從而緩解緊繃肌肉，通經(jīng)活絡(luò)，促進氣血循環(huán)運行，改善新陳代謝，激活機體自愈能力[17]。浮針治療難點主要是患肌選擇以及再灌注活動的設(shè)計，本研究選取距胸骨柄上緣5 cm處為進針點，針尖朝向正上方，治療范圍囊括了與吞咽相關(guān)的肌肉，并統(tǒng)一再灌注活動，在對浮針操作進行規(guī)范的同時，也在很大程度上提高了其可重復(fù)性，使損傷后處于“休克”狀態(tài)的腦神經(jīng)細胞重新覺醒，復(fù)活可逆神經(jīng)細胞，產(chǎn)生誘發(fā)電位，激活吞咽神經(jīng)反射，恢復(fù)吞咽功能[18]。浮針療法改善中風(fēng)后吞咽障礙近遠期療效已在臨床得到驗證，但方法單一，不能達到最佳治療效果，在此基礎(chǔ)上，我院設(shè)想是否可以通過多方聯(lián)合模式進一步提高治療效果。

洼田飲水試驗分級明確清楚,操作簡單,對吞咽障礙的篩查有較高靈敏度和特異度，同時也具有較高的誤吸預(yù)測準(zhǔn)確率；藤島一郎吞咽障礙評分是通過營養(yǎng)攝取途徑評估患者經(jīng)口進食的能力，分級更為細致，信度、效度良好,在預(yù)測誤吸發(fā)生的同時還能預(yù)測住院期肺炎發(fā)生以及患者出院時的營養(yǎng)狀態(tài)[19]。對此本研究將洼田飲水試驗和藤島一郎吞咽障礙評分作為評估各種方法治療效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示試驗組治療后各時間點洼田飲水試驗分級明顯低于其他2組，藤島一郎吞咽障礙評分明顯高于其他2組，試驗組治療總有效率明顯高于單純浮針組和單純針康組。提示針康法結(jié)合浮針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙在對患者進行強效訓(xùn)練和刺激的同時還能有效保持氣血循環(huán)順暢，明顯促進患者吞咽功能恢復(fù)，是治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。