李丹

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種，常用來(lái)治療老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，但術(shù)后創(chuàng)傷大，易引起劇烈疼痛，不利于患者的預(yù)后[1]。隨著我國(guó)老年人口的增加，導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸上升，致使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用愈發(fā)廣泛[2]。目前，臨床上的鎮(zhèn)痛方式和藥物較多，但老年患者體質(zhì)差、慢性疾病較多、對(duì)藥物的代謝能力較低[3]，因此選擇合適的鎮(zhèn)痛方式和藥物尤為重要。髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯在臨床上應(yīng)用廣泛，可有效改善患者的疼痛程度[4]；髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，可同時(shí)將股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)阻滯，已被廣泛應(yīng)用于髖部或股骨手術(shù)中[5]。鑒于此，本文通過(guò)研究髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯與髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛作用，探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月在本院實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者112例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組(n=56)和對(duì)照組(n=56)。觀(guān)察組：男30例，女26例；年齡65～75(70.23±2.87)歲；合并高血壓28例，心律失常30例。對(duì)照組：男25例，女31例；年齡65～75(70.49±2.13)歲；合并高血壓29例，心率失常31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，年齡≥60歲，ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在對(duì)麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；(2)存在凝血功能異常者；(3)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者；(4)存在精神疾病者；(5)存在外周神經(jīng)阻滯禁忌者。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組患者在手術(shù)前均接受禁食、禁飲8 h，在進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓和血氧飽和度。所有麻醉操作均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師完成，待麻醉完成后，均采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后，用1.5%七氟烷和10 μg/kg·h瑞芬太尼泵注維持麻醉。

對(duì)照組患者取仰臥位，并用聚維酮碘消毒皮膚。取髂前上棘和恥骨連線(xiàn)位置，置入低頻凸陣探頭，朝尾端平移探頭。利用超聲視野，觀(guān)察股骨頭，可見(jiàn)股骨頭后朝頭端輕微平移，股骨頭不可見(jiàn)，IPE(即髂恥隆突)出現(xiàn)，超聲影像表現(xiàn)為高回聲亮線(xiàn)。內(nèi)外側(cè)分別是恥骨支和髂前下棘。淺層是髂腰肌，股動(dòng)脈居于內(nèi)側(cè)。以平面內(nèi)進(jìn)針手段自外至內(nèi)進(jìn)神經(jīng)阻滯針，該針規(guī)格為100 mm，進(jìn)針穿刺時(shí)貼髂前下棘，向髖臼骨面穿刺，經(jīng)回抽無(wú)血處理，以10 mL羅哌卡因推注用藥，該藥濃度0.5%。觀(guān)察組患者置于仰臥位，確定腹股溝韌帶位置，并用聚維酮碘消毒皮膚。高頻超聲探查患者股動(dòng)脈、股神經(jīng)、闊筋膜和髂筋膜。穿刺針與超聲探頭成45°角穿過(guò)皮膚層和闊筋膜到達(dá)髂筋膜?；爻榇┐提槪_認(rèn)穿刺成功后，沿著髂筋膜注入10 mL 0.5%羅哌卡因，并通過(guò)超聲動(dòng)態(tài)觀(guān)察確認(rèn)局部麻醉劑分散到股神經(jīng)周?chē)?。手術(shù)結(jié)束后，結(jié)束麻醉，并及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)麻醉指標(biāo)：觀(guān)察2組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間；(2)不同時(shí)間的疼痛評(píng)分：靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分，對(duì)患者在術(shù)前(T0)、術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、36 h(T4)疼痛進(jìn)行評(píng)分；(3)生命體征變化：觀(guān)察患者在麻醉前后的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化；(4)并發(fā)癥：觀(guān)察患者在手術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐、瘙癢和嗜睡等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉指標(biāo)比較 觀(guān)察組的麻醉起效時(shí)間、阻滯時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者麻醉指標(biāo)比較

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 觀(guān)察組在術(shù)后T1、T2、T3、T4的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

2.3 2組患者生命體征比較 與麻醉前比較，麻醉10 min后2組患者HR和MAP均明顯降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)畢清醒時(shí)，2組患者HR和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者生命體征變化比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)產(chǎn)生疼痛，部分老年患者因疼痛而出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。由于老年患者的基礎(chǔ)代謝能力較差，機(jī)體功能受損嚴(yán)重，通常還伴有其他慢性疾病，再加之圍術(shù)期麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受性降低[8]，可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。此外老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，在此過(guò)程中，患者會(huì)感受到巨大的疼痛，部分患者還具有骨化性肌炎、骨質(zhì)增生等，這些都會(huì)給麻醉操作帶來(lái)較大困難，降低麻醉效果[9]。因此，要結(jié)合實(shí)際情況和影響因素選擇合適的麻醉方式。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯有利于改善患者疼痛程度，縮短住院時(shí)間。分析其原因，可能是由于髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯將局部麻醉藥物注射在神經(jīng)干，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)區(qū)域性麻醉作用[10]，可減少術(shù)中出血量，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的腹腔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，在一定程度上可減少惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。除此之外，髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯在超聲的引導(dǎo)下，可清晰的顯示血管、神經(jīng)等組織，便于掌握進(jìn)針角度，防止傷害周?chē)窠?jīng)[12]，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于改善患者疼痛程度，提高阻滯成功率。髂筋膜間隙在髂腰肌和髂筋膜間，其下方有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，在其中注射局部麻醉藥物可由髂筋膜間隙向外擴(kuò)散，對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)都發(fā)揮阻滯作用[13]，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的生命體征相較于對(duì)照組更平穩(wěn)。說(shuō)明髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯可維持患者生命體征的穩(wěn)定，分析其原因，可能是由于髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯使用鎮(zhèn)痛藥物和血管活性藥物較少，有利于維持患者生命體征的穩(wěn)定，減輕患者的疼痛[14]。此外，有研究[15]表明，髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以縮短麻醉起效時(shí)間，從而使藥物在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮療效，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

綜上所述，髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果較好，起效迅速，可達(dá)到阻滯麻醉的作用，麻醉后蘇醒較快，同時(shí)減少術(shù)中全麻鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物和血管活性藥物的應(yīng)用，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)，臨床價(jià)值較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。