李珊，湯芳

腦梗死發(fā)病過程中由于腦血管阻塞導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域組織發(fā)生缺血，進(jìn)而引發(fā)器質(zhì)性病變。通過臨床干預(yù)后雖恢復(fù)血管暢通，然而病變腦組織不能立即恢復(fù)，影響思維、知覺、記憶及注意等高級腦功能，可能引發(fā)患者認(rèn)知功能障礙等腦梗死后遺癥，可表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中等臨床表現(xiàn)，影響患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[1-3]。而通過積極有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施有助于殘余機(jī)能提升，改善生活能力[4]。目前腦梗死患者的康復(fù)護(hù)理著重于通過康復(fù)訓(xùn)練提升患者的肢體運(yùn)動功能障礙，改善生活自理能力。然而在臨床實(shí)際中對于認(rèn)知功能特別是伴隨平衡功能障礙的干預(yù)相對缺乏，而上述功能對于保障患者生活質(zhì)量亦至關(guān)重要。此外，對于腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的干預(yù)措施仍有待進(jìn)一步完善。本資料中，我們在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理，通過早期實(shí)施計(jì)算力、記憶力訓(xùn)練等認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，觀察其對患者平衡及認(rèn)知功能的影響，取得了積極的干預(yù)效果和更優(yōu)的護(hù)理滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月—2020年6月住院治療的腦梗死認(rèn)知功能障礙患者96例作為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》對于腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)評分<26分[5]；(2)患者相關(guān)臨床資料完整；(3)均為腦梗死首次發(fā)病；(4)患者及其家屬對于本研究知情同意，并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中患者；(2)存在嚴(yán)重昏迷及腦疝等其他神經(jīng)器質(zhì)性病變患者；(3)合并阿爾茲海默癥、精神類疾病等影響認(rèn)知功能因素的患者；(4)伴有肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能損傷及惡性腫瘤生存期短的患者；(5)對于臨床及護(hù)理干預(yù)依從性差患者；(6)語言及聽覺功能嚴(yán)重障礙患者[6-7]。觀察組患者男23例，女25例；年齡為54～76(63.4±4.2)歲。對照組患者男26例，女22例；年齡為52～74(62.3±3.9)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并對研究過程全程監(jiān)督。

1.2 方法 對照組：患者予以詳細(xì)的腦梗死相關(guān)基礎(chǔ)健康宣教，關(guān)注血壓等基礎(chǔ)生命體征，給予肢體擺放等常規(guī)康復(fù)護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的主動訓(xùn)練[8]?；謴?fù)期早期可協(xié)助患者訓(xùn)練坐位平衡、坐立平衡及床-椅轉(zhuǎn)移，進(jìn)而采用器械輔助行走；恢復(fù)期中后期可協(xié)助患者訓(xùn)練步態(tài)姿勢、肌力、耐力及精細(xì)運(yùn)動，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行全身運(yùn)動，指導(dǎo)階梯訓(xùn)練。觀察組：患者在對照組護(hù)理干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)施包括認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的早期綜合性護(hù)理。在患者意識尚未恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助家屬對患者的肢體進(jìn)行趾、膝、髖關(guān)節(jié)至指關(guān)節(jié)的自下肢至上肢的被動運(yùn)動，輔以肢體按摩。待患者意識初步恢復(fù)、接受溶栓等臨床治療后生命體征平穩(wěn)的24 h內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行對答、計(jì)算、書寫及閱讀，訓(xùn)練反應(yīng)速度及思維速度。語言功能訓(xùn)練從數(shù)數(shù)字及簡單的字詞閱讀開始，說出物品名稱，再進(jìn)行長句閱讀及對話，鼓勵(lì)患者與人交流、參加活動。計(jì)算力訓(xùn)練可從簡單加減法開始，并逐漸增加計(jì)算難度。記憶力訓(xùn)練可利用紙牌等卡片讓患者反復(fù)記憶，10 min后提問，并逐漸增加卡片數(shù)量、延長間隔時(shí)間。鼓勵(lì)患者進(jìn)行梳洗等日常活動，以健側(cè)清潔患側(cè)。觀察組患者另予以懸吊鏡像運(yùn)動進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)取2條彈力帶將患者雙踝及膝關(guān)節(jié)整體吊起，調(diào)整病床使患者上半身升起至肩部略高于雙踝及膝關(guān)節(jié)水平，并在足部放置落地鏡，囑患者于不同位置擺放健側(cè)下肢，并關(guān)注健側(cè)下肢鏡中位置，盡可能調(diào)整患肢與健側(cè)下肢在相同位置，維持10 s，繼而緩慢放松休息，為1組訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2次，每次5組。此外可通過紙筆訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)訓(xùn)練提高患者注意力與思考靈活性[9]。訓(xùn)練時(shí)長根據(jù)患者身體狀態(tài)進(jìn)行，不宜過度勞累。此外分發(fā)專門宣教手冊，提高患者及其家屬對于腦梗死發(fā)病特點(diǎn)、治療手段、家庭照護(hù)方法等內(nèi)容的認(rèn)知，提升康復(fù)信心及治療依從性[10]。并與患者充分耐心溝通，消除患者負(fù)性情緒，囑患者保持規(guī)律充足的休息，指導(dǎo)患者家屬給予患者營養(yǎng)豐富且低脂、低鹽、低糖飲食，少量多餐。2組患者干預(yù)1月后進(jìn)行效果評估。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者干預(yù)前后采用MoCA 量表及Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)評估平衡功能。MoCA量表的測評包括視空間執(zhí)行、命名、注意力、語言、抽象、記憶及定向力共7個(gè)方面，總分為 30分，評分不低于26分判定為認(rèn)知功能正常[11]。Berg量表測評包括站起、坐下、轉(zhuǎn)移、360°轉(zhuǎn)身及拾物等共14個(gè)項(xiàng)目，總分為56分，評分愈高則平衡能力愈高[12]。2組患者干預(yù)后實(shí)施護(hù)理滿意度評分，包括人文關(guān)懷、健康教育、服務(wù)可及性、質(zhì)量安全及環(huán)境秩序共5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)20分，5項(xiàng)評分之和即為總護(hù)理滿意度評分[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后MoCA 評分比較 2組患者護(hù)理干預(yù)前MoCA 評分的各項(xiàng)目及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后觀察組患者命名、注意力、語言、記憶、定向力維度評分及MoCA總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。視空間執(zhí)行與抽象維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后MoCA評分比較分)

2.2 2組患者護(hù)理干預(yù)前后BBS評分比較 2組患者護(hù)理干預(yù)前BBS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后觀察組患者Berg評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)前后BBS評分比較

2.3 2組患者護(hù)理服務(wù)滿意度評分比較 觀察組患者護(hù)理滿意度的各項(xiàng)目及總滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理服務(wù)滿意度評分比較分)

3 討論

人類的認(rèn)知是獲取信息并加以智能加工的過程，包括情感、思維、語言、記憶及學(xué)習(xí)等生理心理活動，而認(rèn)知功能依賴于大腦的正常功能實(shí)現(xiàn)。而腦梗死可損害大腦皮層，引發(fā)結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致功能受損，造成記憶障礙、學(xué)習(xí)障礙等認(rèn)知功能障礙，往往伴有失行、失認(rèn)、失用及失語等表現(xiàn)[14]。特別是額葉-皮質(zhì)下環(huán)路與記憶、處理信息及執(zhí)行功能存在密切的相關(guān)相關(guān)性，該環(huán)路出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常均可能導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，并與病灶數(shù)量、部位及大小密切相關(guān)[15]。此外，腦梗死患者常同時(shí)伴有平衡功能受損，影響行為能力，并增加跌倒等意外受傷的風(fēng)險(xiǎn)。而腦梗死后的康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)不僅為改善肢體運(yùn)動功能障礙，提高患者生活自理能力，而認(rèn)知與平衡功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練對于提升患者生活質(zhì)量亦至關(guān)重要。常規(guī)的腦梗死恢復(fù)期護(hù)理著重于加強(qiáng)患者運(yùn)動功能預(yù)后水平，提高患者生活自理能力，盡快融入社會生活、提高生活質(zhì)量，而對于患者認(rèn)知功能及平衡功能恢復(fù)的干預(yù)仍有待進(jìn)一步關(guān)注。

在本資料中，通過計(jì)算力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練等認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者進(jìn)行早期干預(yù)，并采用量表評估干預(yù)效果。結(jié)果顯示，接受早期認(rèn)知康復(fù)護(hù)理患者的命名、注意力、語言、記憶、定向力、MoCA總評分及BBS評分均高于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者，并且護(hù)理滿意度顯著提高。李玉環(huán)等[16]的研究顯示認(rèn)知康復(fù)護(hù)理有助于改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的記憶力。本資料在既往研究的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行了更為早期的干預(yù)時(shí)段，待患者意識初步恢復(fù)、接受溶栓等臨床治療后生命體征平穩(wěn)的24 h內(nèi)即可進(jìn)行包括認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的綜合性護(hù)理，并進(jìn)一步完善護(hù)理措施，采用懸吊鏡像運(yùn)動進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。在該訓(xùn)練過程中通過彈力帶促使患者不斷調(diào)整下肢動作，充分訓(xùn)練關(guān)節(jié)周圍肌肉及腰背肌群，改善動態(tài)平衡功能，并且借助鏡像使運(yùn)動與視覺形成對應(yīng)，促使損傷與未損傷的大腦半球的信息交互與平衡穩(wěn)定，活化相應(yīng)運(yùn)動區(qū)并誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)神經(jīng)的可塑性改變，從而改善患者平衡功能，使得患者取得了更優(yōu)的恢復(fù)效果。此外，另有報(bào)道顯示對于腦卒中伴有認(rèn)知功能障礙老年患者，早期認(rèn)知干預(yù)和康復(fù)護(hù)理對于提高生活質(zhì)量及心理狀態(tài)具有重要意義。本資料進(jìn)一步完善了早期認(rèn)知康復(fù)護(hù)理的干預(yù)措施，取得了積極的臨床效果。值得注意的是，在該研究的護(hù)理實(shí)踐中早期認(rèn)知康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的內(nèi)容設(shè)計(jì)應(yīng)具連續(xù)性，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)與機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化實(shí)施，確保處于患者耐受程度之內(nèi)，并循序漸進(jìn)提高訓(xùn)練難度與訓(xùn)練量，并同時(shí)結(jié)合情志護(hù)理觀念，及時(shí)疏解負(fù)性情緒，建立康復(fù)訓(xùn)練的信息，鼓勵(lì)患者積極面對病情，提高訓(xùn)練的積極性與依從性，有助于認(rèn)知康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的有效實(shí)施。

在后續(xù)的研究中，將根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善干預(yù)措施，并細(xì)化評估手段與觀察時(shí)間，以提高早期認(rèn)知康復(fù)護(hù)理的臨床效果，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。