岳曉娥，郭園園，劉貝貝，湯琪，曹潔，李秀川

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[1]，回腸原位新膀胱術(shù)是膀胱切除術(shù)后的主要尿流改道模式，基于其外觀和解剖上接近正常生理排尿方式，已成為膀胱癌患者最易接受的選擇，而回腸原位新膀胱術(shù)后排尿障礙是患者的主要顧慮。尿失禁是該術(shù)式最常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練是改善尿失禁的有效方法，但由于部分患者術(shù)后不能及時接受隨訪和指導(dǎo)，從而影響病情恢復(fù)[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，操作簡便的微信交互式隨訪平臺已成為出院患者隨訪管理的新模式。醫(yī)護(hù)人員可通過文字、圖片、語音、視頻等多媒體形式與病人進(jìn)行實時交流，具有操作簡便、生動形象等特點[3-4]。本資料探討微信公眾平臺在原位新膀胱患者隨訪管理中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2018年12月行根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)的男性患者38例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(18例)和對照組(20例)。觀察組年齡36～64(52.62±10.21)歲，對照組年齡38～69(54.13±9.82)歲。記錄所有患者臨床資料，包括年齡、BMI、腫瘤分期、手術(shù)時間、出血量、住院時間等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確診為膀胱尿路上皮癌；(2)無溝通交流障礙；(3)無影響患者生活質(zhì)量的合并癥或術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的心腦血管及其他系統(tǒng)疾病的患者；(2)不能配合隨訪的患者；(3)隨訪資料不全的患者。

1.2 護(hù)理措施 住院期間2組患者接受相同的治療護(hù)理措施：(1)由高級責(zé)任護(hù)士向患者講解盆底肌訓(xùn)練和膀胱訓(xùn)練的重要性，并通過播放微課視頻、317護(hù)推送及紙質(zhì)健康宣教單等方式，提高患者的積極性；(2)提供表格式記錄單，教會患者及家屬掌握排尿日記的記錄方法，同時向患者及家屬講解各種排尿異常的定義；(3)教會患者掌握盆底肌鍛煉及膀胱訓(xùn)練的方法，聯(lián)合患者及家屬共同制定儲尿功能訓(xùn)練、尿意訓(xùn)練、控尿功能訓(xùn)練、排尿功能訓(xùn)練計劃[5]。

1.3 隨訪方式 對照組患者接受常規(guī)的健康宣教：出院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、門診復(fù)診時間、發(fā)放盆底肌訓(xùn)練的紙質(zhì)版資料，出院后第1、3、6個月和1年各隨訪1次，以后根據(jù)情況隨訪。排尿日記本患者每次復(fù)查時帶回由責(zé)任護(hù)士查看分析，并發(fā)放新的排尿日記本。觀察組在對照組隨訪內(nèi)容基礎(chǔ)上，搭建微信公眾平臺，申請建立“泌外在線公眾號”，制定隨訪計劃列表和微信隨訪流程圖。具體如下：(1)平臺工作組由1名護(hù)士長、2名高級責(zé)任護(hù)士、1名副主任醫(yī)師及1名網(wǎng)絡(luò)工程師參與該平臺的建設(shè)與維護(hù)，通過維護(hù)組成員討論將本平臺的功能定位在隨訪管理、健康宣教、咨詢答疑、通知公告等幾個方面的功能；(2)平臺運作方面：患者出院時微信關(guān)注本公眾賬號，在用戶管理里錄入患者的姓名、性別、年齡、住院號等基本資料；(3)由工作組成員以圖文并茂的方式編寫排尿日記的記錄方法、盆底肌訓(xùn)練，尿墊實驗的正確做法，并將這些相關(guān)健康宣教資料上傳至公眾號；(4)工作人員把排尿日記記錄表和中文版盆底肌訓(xùn)練效能表做成問卷星形式上傳至公眾號，患者輸入關(guān)鍵字，如：排尿日記、盆底肌等關(guān)鍵字，系統(tǒng)自動彈出相應(yīng)的二維碼，打開識別后即可填寫，也可以在患者服務(wù)欄目下直接查找填寫；(5)醫(yī)務(wù)人員后臺分析患者填寫排尿日記和盆底肌訓(xùn)練的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時制定個性化的護(hù)理措施，通過微信“一對一”功能對患者存在的問題進(jìn)行針對性分析和解答，告知患者復(fù)診時間，幫助患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)掛號及預(yù)約相關(guān)檢查。

1.4 評價指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后6、12個月膀胱鍛煉的依從性、尿墊試驗評分及動力學(xué)參數(shù)，術(shù)后12個月評價患者滿意度情況。(1)計算排尿日記占有比。排尿日記記錄天數(shù)/總天數(shù)×100%，數(shù)值越高說明依從性越好[6]；(2)使用中文版盆底肌鍛煉自我效能量表[7]，該量表分為預(yù)期自我效能和預(yù)期結(jié)果(共23個條目)，每個條目0～10分，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.910，重測信度為0.912，將每項分?jǐn)?shù)相加，分值越高，表明患者自我效能水平越高[4]；(3)尿墊試驗：尿控良好(24 h內(nèi)≤1塊尿墊)、輕度尿失禁(24 h內(nèi)2～4塊尿墊)、中重度尿失禁(24 h內(nèi)>4塊尿墊)[4]；(4)尿流動力學(xué)參數(shù)：殘余尿量(PVR)、新膀胱最大容量(VMCC)及最大尿流率(Qmax)等指標(biāo)；(5)滿意度調(diào)查。采取自制的隨訪滿意度調(diào)查表，共4個方面內(nèi)容，包括隨訪形式、隨訪內(nèi)容、隨訪效果、患者獨立完成能力等，共100分，得分越高表明患者對該隨訪模式滿意度越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及手術(shù)資料比較 2組患者術(shù)前年齡、BMI以及腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料及手術(shù)資料比較

2.2 2組患者術(shù)后隨訪依從性比較 術(shù)后6、12個月觀察組患者的排尿日記占有比和自我效能均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后6、12個月隨訪依從性比較

2.3 2組患者術(shù)后6、12個月24 h平均尿墊試驗結(jié)果比較 2組患者在術(shù)后6個月24 h平均尿墊使用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后12個月，觀察組患者24 h平均尿墊使用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6、12個月24 h平均尿墊試驗結(jié)果比較

2.4 2組患者術(shù)后6、12個月尿動力學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后6個月，觀察組Qmax高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PVR和VMCC在2組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。然而，在術(shù)后12個月，觀察組患者的PVR明顯低于對照組，VMCC和Qmax明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后6、12個月尿動力學(xué)參數(shù)比較

2.5 2組患者術(shù)后12個月滿意度評分比較 術(shù)后12個月比較2組患者對隨訪模式的滿意度，觀察組患者對于隨訪形式和隨訪內(nèi)容評分均高于對照組，且隨訪效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但在患者獨立完成隨訪方面，觀察組患者評分稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后12個月滿意度評分比較

3 討論

由于原位新膀胱術(shù)后患者接近生理性排尿，同時保持了自身形象和生活質(zhì)量，該術(shù)式已被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的主要術(shù)式之一。但因其具有術(shù)后尿失禁、排尿困難等并發(fā)癥的缺點[8]，部分患者術(shù)后需要用尿墊或者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。因此，恢復(fù)重建術(shù)后尿控功能，提高患者生活質(zhì)量是護(hù)理的核心目標(biāo)。系統(tǒng)有效的新膀胱功能鍛煉對患者術(shù)后恢復(fù)尿控功能有重要意義[9]，然而，多數(shù)患者因不能規(guī)律性完成術(shù)后訓(xùn)練而影響新膀胱尿控的恢復(fù)，主要原因為：(1)患者訓(xùn)練方式錯誤，不能達(dá)到有效的訓(xùn)練；(2)訓(xùn)練步驟煩瑣、需要較長時間堅持，隨著時間的推移，患者執(zhí)行依從性逐漸降低[10]，特別是病情反復(fù)時，患者更容易放棄訓(xùn)練；(3)訓(xùn)練計劃無法根據(jù)患者情況及時作出調(diào)整，實現(xiàn)個性化的訓(xùn)練。因此，從以上幾個方面進(jìn)行改善患者術(shù)后的依從性和訓(xùn)練的有效性是提高患者尿控恢復(fù)率的關(guān)鍵。本資料利用微信平臺，通過視頻資料教會患者鍛煉方法，按時提醒患者完成恢復(fù)鍛煉，并及時和患者溝通調(diào)整鍛煉方案，有效地提高了患者的依從性。

微信公眾平臺已成為當(dāng)下最常用的信息發(fā)布和溝通平臺，其主要優(yōu)點在于溝通及時和信息保存完整?；颊叱鲈寒?dāng)天關(guān)注公眾號后，填寫電子版隨訪計劃、醫(yī)務(wù)人員錄入患者基本信息、告知患者平臺使用方法，每天主班護(hù)士早上八點半查看后臺數(shù)據(jù)信息，及時發(fā)現(xiàn)異常并分析原因、制定個性化的護(hù)理措施，使用微信平臺推送新方案，及時進(jìn)行效果評價。同時對于每個患者具有連貫的護(hù)理康復(fù)記錄及完整的恢復(fù)數(shù)據(jù)。另一方面，微信公眾平臺上發(fā)布的疾病健康教育內(nèi)容全面，除文字外，有視頻和動畫等多種宣教方式等，簡單易懂，可重復(fù)閱讀。部分患者文化層次低，不能熟練操作智能手機(jī)，公眾平臺給予傻瓜式選擇點擊方式，使患者更容易獲得信息及學(xué)習(xí)操作。此外，微信平臺更適于患者隨時隨地學(xué)習(xí)，減少來回醫(yī)院的繁瑣，從而減輕患者的焦慮和擔(dān)憂，增加患者隨訪的依從性和對康復(fù)的信心[11]?；谝陨蟽?yōu)勢，微信公眾平臺能夠更好的增加患者依從性和信息反饋，有利于監(jiān)測和指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在本資料中，觀察組患者在術(shù)后6、12個月依從性，包括排尿日記占有比和自我效能評分均高于對照組，術(shù)后12個月觀察組尿控恢復(fù)得到明顯改善。除此之外，觀察組患者的術(shù)后滿意度評分高于對照組。由此，我們認(rèn)為護(hù)理人員能夠通過微信公眾平臺、微信一對一功能動態(tài)評估患者排尿控尿功能重建情況和患者依從性，針對患者出現(xiàn)的問題給予調(diào)整護(hù)理計劃，同時關(guān)注患者的情緒疏導(dǎo)，調(diào)動患者主觀能動性，提高患者新膀胱功能鍛煉的依從性。

雖然微信平臺操作簡單，溝通效率高，形式豐富多樣具有針對性，但是也存在一些不足，有待完善。由于每天早上八點半主班護(hù)士查看后臺數(shù)據(jù)并為患者答難解疑，患者隨時出現(xiàn)的一些問題就未能及時發(fā)現(xiàn)和解決，后期可以通過增加隨訪小組成員，優(yōu)化排班和后臺管理，達(dá)到及時有效的為患者解決問題。除此之外，雖然已經(jīng)開發(fā)了一部分傻瓜式微信平臺功能，但是有些老年病人仍認(rèn)為微信繁瑣，耐心做好解釋工作并教會患者使用方法，加強(qiáng)跟家屬的溝通、詢問，同時也盡量優(yōu)化平臺程序、爭取直接增加語音功能。正是由于該微信平臺隨訪模式需要患者愿意并能夠應(yīng)用操作系統(tǒng)，因此可能會對結(jié)果造成一定影響。本資料結(jié)果顯示，在患者滿意度調(diào)查中，獨立完成隨訪過程一項相對于觀察組并無顯著優(yōu)勢，但基本可通過家屬協(xié)助下完成，并且患者及家屬對于隨訪模式的形式和內(nèi)容均較認(rèn)可，隨訪效果優(yōu)于對照組。

總之，基于微信公眾平臺的隨訪模式是提高原位新膀胱術(shù)后新膀胱功能鍛煉依從性的有效方法。每天主班護(hù)士通過后臺進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，針對患者出現(xiàn)的問題及時溝通并制定個性化的護(hù)理措施，一些情緒波動的患者，護(hù)理人員堅持每日提醒患者幫助患者重新建立好習(xí)慣，提高患者的依從性。幫助患者早日建立尿控功能，提高生活質(zhì)量，早日回歸社會。