王 兮

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030001)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,與尿酸排泄減少、嘌呤代謝紊亂、血尿酸水平增高有關(guān),以關(guān)節(jié)痛、腫、熱及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[1]。慢性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是該病經(jīng)久不愈的一種持續(xù)狀態(tài),高尿酸血癥是其主要危險(xiǎn)因素,故治療該病的關(guān)鍵在于有效控制血尿酸水平。目前,臨床多采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等西藥治療,但該病病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多,使西藥的治療具有一定的局限性。近年來(lái),隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),且有年輕化趨勢(shì),因此,尋找一種有效、安全性高的治療方法尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為,痛風(fēng)病因?yàn)槎嗍撤矢屎裎?稟賦不足,外感風(fēng)、濕、寒之邪,導(dǎo)致脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,不通則痛,日久損傷肝、脾、腎。陽(yáng)和湯為溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯的經(jīng)典方,丁桂散臨床主要用于治療陰寒凝滯、血運(yùn)障礙所致的硬結(jié)不化諸證?；诖?本研究探討陽(yáng)和湯治療慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組45例。對(duì)照組男25例,女20例；年齡25～72歲,平均(52.23±4.17)歲；文化程度：高中及以下16例,大專(zhuān)23例,本科及以上6例；病程2～11年,平均(6.59±1.88)年。觀察組男26例,女19例；年齡26～71歲,平均(52.78±4.08)歲；文化程度：高中及以下17例,大專(zhuān)22例,本科及以上6例；病程3～10年,平均(6.78±1.46)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：XYDWFYLJ-2019-02)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中關(guān)于慢性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)；反復(fù)急性發(fā)作多年；受累關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)不緩解；關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶[3]。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于寒濕證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)漫腫、疼痛,遇寒加重,畏寒怕冷,舌胖淡,苔白滑,脈沉細(xì)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；血尿酸＞420μmol/L；資料完整；依從性較好,能配合完成本研究者；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期使用影響血尿酸藥物治療者；伴有關(guān)節(jié)畸形、骨折嚴(yán)重?fù)p傷者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 囑患者戒煙戒酒,避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、高果糖飲料。

2.2 對(duì)照組 給予非布司他片治療。非布司他片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130081,40 mg/片)口服,每次1片,每日1次。治療1個(gè)月。

2.3 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予陽(yáng)和湯口服和丁桂散外敷治療。①陽(yáng)和湯口服,組成：熟地黃20 g,鹿角膠10 g,干姜8 g,芥子6 g,肉桂、甘草片各3 g,麻黃2 g。用水煎至600 m L,分早晚2次服用。②丁桂散外敷,肉桂30 g和丁香10 g研末,溫水混合成餅狀,貼敷于患處,用紗布覆蓋,熱水袋加溫,約1 h后取下熱水袋,包扎,每隔2 d涂抹1次。治療1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：在治療前后評(píng)定。主癥包括關(guān)節(jié)腫脹、皮膚色紅、關(guān)節(jié)疼痛,按照無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)0、2、4、6分,次癥包括畏寒怕冷、舌胖淡、苔白滑、脈沉細(xì),按照無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)0、1、2、3分,分值為0～33分。②紅細(xì)胞沉降率(血沉)和血尿酸水平：于治療前后測(cè)定。抽取患者3 m L外周血,離心分離取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血尿酸水平；抽取患者靜脈血1.6 m L,加入3.84%枸櫞酸鈉0.4 m L,充分搖勻,注入標(biāo)準(zhǔn)血沉管,垂直放于血沉架上,1 h后紅細(xì)胞沉降的毫米數(shù)即為血沉。③比較兩組患者治療期間惡心、腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定[4]。治愈：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常,臨床癥狀消失；顯效：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常,臨床癥狀明顯改善；有效：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等各項(xiàng)檢查指標(biāo)較治療前有所改善,臨床癥狀有所減輕；無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行В街斡@效＋有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 45 19.21±1.26 5.02±1.03△▲對(duì)照組 45 19.15±1.22 8.30±1.20△

(2)血沉和血尿酸水平比較 治療前,兩組患者血沉和血尿酸水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者血沉和血尿酸水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后紅細(xì)胞沉降率和血尿酸水平比較(±s)

表2 兩組慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后紅細(xì)胞沉降率和血尿酸水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

血尿酸(μmol/L)治療前 治療后觀察組 45 45.23±4.17 21.23±3.16△▲552.45±38.49 355.76±35.43△▲對(duì)照組 45 45.21±4.11 26.96±4.37△ 552.36±38.73 380.42±36.84△組別 例數(shù)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)治療前 治療后

(3)臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例(%)]

(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)腹瀉1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%(1/45)；對(duì)照組出現(xiàn)惡心、頭暈各1例,出現(xiàn)腹瀉2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可并發(fā)腎臟病變,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能受損、關(guān)節(jié)破壞等,加之該病多發(fā)于老年人,常合并高血壓病、糖尿病等,患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。該病是由于尿酸排泄減少及嘌呤物質(zhì)代謝紊亂所致,其中高尿酸血癥是該病的重要生化基礎(chǔ)。尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,因尿酸鹽溶解度較小,體內(nèi)含量過(guò)多則沉積為針狀晶體,體內(nèi)p H值、尿酸水平及關(guān)節(jié)局部溫度急劇變化時(shí),尿酸鹽晶體會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的炎性反應(yīng),刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)E-選擇素,并與中性粒細(xì)胞黏附共同進(jìn)入組織,從而導(dǎo)致發(fā)病[5]。西醫(yī)治療該病需要長(zhǎng)期服用苯溴馬隆片、別嘌呤醇片等藥物,但長(zhǎng)期服用易損肝腎功能,引發(fā)胃腸反應(yīng),患者不能耐受。非布司他是臨床治療該病的常用藥物,該藥是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑,通過(guò)抑制尿酸合成從而降低血清尿酸濃度,但停藥后易復(fù)發(fā),治標(biāo)不治本,不利于患者預(yù)后[6]。

中醫(yī)認(rèn)為,慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”“歷節(jié)”等范疇。朱丹溪《格致余論》提出：“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng)；寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛?！边@是對(duì)痛風(fēng)的最早論述,也首次提出了痛風(fēng)病名,認(rèn)為該病屬寒,病機(jī)屬陰,應(yīng)以辛熱之劑溫散寒邪。陽(yáng)和湯出自《外科證治全生集》,并提出：“夫色之不明而散漫者,乃氣血兩虛也；患之不痛而平塌者,毒痰凝結(jié)也。治之之法,非麻黃不能開(kāi)其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一開(kāi),寒凝一解,氣血乃行,毒亦隨之消矣?！痹摲綄?duì)以慢性炎癥為主要表現(xiàn)的“陰證”具有很好的治療作用。陽(yáng)和湯緊抓痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī),方中熟地黃填精益髓、滋補(bǔ)陰血,鹿角膠強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)腎助陽(yáng),兩藥合用以治其本,共為君藥；干姜、肉桂疏通血脈、溫陽(yáng)散寒,以治其標(biāo),為臣藥；芥子宣通氣血、祛痰除濕,少量麻黃宣散體表寒凝,為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用,共奏除濕散寒、溫經(jīng)通絡(luò)之效。研究顯示,陽(yáng)和湯能降低中性粒細(xì)胞數(shù)量,升高淋巴細(xì)胞數(shù)量,抗炎、抗菌效果明顯,且能夠降低血尿酸水平[7]。血沉和血尿酸水平降低,關(guān)節(jié)急性炎癥隨之消退,患者臨床癥狀緩解,從而達(dá)到治療疾病的目的。丁桂散中的丁香、肉桂其性辛溫走竄,能理氣散寒、消腫止痛、祛腐生肌[8]。李琳等[9]研究顯示,應(yīng)用陽(yáng)和湯聯(lián)合丁桂散外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,可明顯降低血沉、血尿酸水平,與本研究結(jié)果具有一致性。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),提示陽(yáng)和湯和丁桂散治療安全,是治療慢性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效藥物。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),治療后血沉和血尿酸水平低于對(duì)照組(P＜0.05),表明陽(yáng)和湯治療慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者能降低血沉和血尿酸水平,增強(qiáng)臨床療效,且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),安全性較高。本研究所選樣本數(shù)量相對(duì)較小,且觀察時(shí)間較短,該法對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效尚不明確,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量,增加臨床觀察時(shí)間,從而為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用陽(yáng)和湯口服和丁桂散外敷治療慢性期寒濕型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效較佳,對(duì)降低血沉和血尿酸水平具有積極的作用,是一種安全、有效的治療方法。