白劍 曹瑢

有些準(zhǔn)備做試管嬰兒的不孕女性，在體檢時發(fā)現(xiàn)自己有子宮肌瘤，會變得遲疑不決，不知道子宮肌瘤會不會與輔助生殖技術(shù)有沖突。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，子宮肌瘤發(fā)病率高達(dá)23.5%～53.5%，而且女性不孕中5%～10%與子宮肌瘤有關(guān)，可以說子宮肌瘤是備孕女性經(jīng)常碰到的“攔路虎”。那么，對于準(zhǔn)備做試管嬰兒的準(zhǔn)媽媽們，得了子宮肌瘤還能做試管嬰兒嗎？

什么是子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲的婦女，且發(fā)病率隨女性生育年齡的增加而增加，多無癥狀或很少有癥狀，一般僅在體檢的時候發(fā)現(xiàn)。按肌瘤生長的部位，可以分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤;按照其與子宮肌壁的關(guān)系，可以分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤與黏膜下肌瘤。子宮肌瘤通常為多個，各種類型的子宮肌瘤可以同時發(fā)生，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

子宮肌瘤作為一種良性腫瘤，發(fā)生惡變的概率極低，但它與懷孕有著千絲萬縷的關(guān)系。子宮肌瘤可隨孕周增加而逐漸變大;反過來，子宮肌瘤又可以影響懷孕，造成流產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤早剝等不良后果。所以準(zhǔn)媽媽們在做試管嬰兒時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，需要謹(jǐn)慎對待。

得了子宮肌瘤會怎樣

大部分子宮肌瘤無癥狀，并不需要治療。然而，約有20%的子宮肌瘤會引起子宮異常出血、月經(jīng)過多、盆腔疼痛等一系列癥狀，需要進(jìn)一步治療。子宮肌瘤的癥狀嚴(yán)重程度與肌瘤部位，大小和有無變性相關(guān)，但是與肌瘤數(shù)目關(guān)系不大。常見癥狀有以下幾種，準(zhǔn)媽媽們遇到此類癥狀需要及時進(jìn)行體檢檢查。

1.月經(jīng)異常。包括月經(jīng)量增多和經(jīng)期延長。通常發(fā)生在大的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤。如果月經(jīng)量長期增多，可能導(dǎo)致慢性貧血，患者會出現(xiàn)乏力、心慌、不安等癥狀。

2.下腹腫塊。子宮肌瘤早期比較小時，在腹部摸不到腫塊。但當(dāng)肌瘤逐漸增大，使子宮大小超過懷孕三個月的子宮時，就可以在腹部摸到明顯的腫塊。

3.白帶增多。肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，子宮內(nèi)部分泌物增多，導(dǎo)致白帶增多。

為什么會長子宮肌瘤

子宮肌瘤的確切病因還不清楚。普遍認(rèn)為，子宮肌瘤的病因主要有性激素和遺傳因素兩個方面。子宮肌瘤好發(fā)于生育期女性，說明雌、孕激素對其生長具有調(diào)節(jié)作用。生物化學(xué)檢測證實，肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常子宮肌肉組織，且雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織。因而專家認(rèn)為，肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要原因。

子宮肌瘤的發(fā)生還與某些遺傳性疾病相關(guān)，40%～50%的子宮肌瘤患者存在染色體結(jié)構(gòu)異常。不同種族的人群，子宮肌瘤的進(jìn)展和臨床嚴(yán)重程度也不盡相同。

不孕子宮肌瘤患者是先做試管嬰兒還是先手術(shù)

雖然輔助生殖技術(shù)（ART）避開了異常配子傳遞和輸卵管阻塞，但子宮肌瘤仍可能通過改變子宮內(nèi)膜的容受性來影響生育。比如黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤對婦女妊娠具有一定的影響，而漿膜下肌瘤對婦女妊娠影響不大。子宮肌瘤的位置對能否進(jìn)行ART至關(guān)重要。

1.黏膜下肌瘤。黏膜下肌瘤對ART具有不利影響。研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下肌瘤患者體外受精（IVF）植入率和妊娠成功率明顯降低。而且黏膜下子宮肌瘤因改變宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜環(huán)境，影響胚胎種植，導(dǎo)致妊娠率降低，流產(chǎn)率升高，需行宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)。此外，接受IVF助孕的黏膜下肌瘤患者預(yù)后相對較差，臨床妊娠率、植入率及繼續(xù)妊娠/出生率均降低。對于患黏膜下肌瘤且需要進(jìn)行IVF助孕的女性，必須要提前治療子宮肌瘤，否則會有很大風(fēng)險。

2.肌壁間肌瘤。肌壁間肌瘤對ART的影響一直是個有爭議的話題。肌壁間子宮肌瘤對妊娠的影響，以及開腹或腹腔鏡下肌壁間和（或）漿膜下肌瘤剔除術(shù)能否改善妊娠結(jié)局，目前尚無定論。很多學(xué)者認(rèn)為，與黏膜下肌瘤一樣，扭曲宮腔的肌壁間肌瘤對ART具有不利影響，而未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤對ART的影響存在爭議。對于肌壁間肌瘤，需要針對不同的情況具體對待。

3.漿膜下肌瘤。由于遠(yuǎn)離宮腔，漿膜下肌瘤對宮腔形態(tài)以及內(nèi)膜的影響相對最小，基本不影響受孕和妊娠結(jié)局，無須特殊處理。目前已有充足的證據(jù)表明，漿膜下肌瘤不影響IVF臨床妊娠率和妊娠維持率，但可能影響分娩方式。

此外，子宮肌瘤的大小也與是否需要手術(shù)有密切的關(guān)系。一部分專家認(rèn)為，如果子宮肌瘤直徑不超過4厘米且為肌壁間或漿膜下肌瘤，患者可以考慮先懷孕，不用進(jìn)行肌瘤剔除手術(shù)。對于何種子宮肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)效果最佳，臨床上仍沒有一致的說法。所以針對子宮肌瘤是否需要手術(shù)處理仍需要謹(jǐn)慎判斷，結(jié)合患者實際情況做出處理。

子宮肌瘤對懷孕的影響

雖然子宮肌瘤大部分無癥狀，也有研究表明僅僅存在肌瘤并不意味著生育能力會受到影響。但是，子宮肌瘤也可能會扭曲子宮的解剖結(jié)構(gòu)，影響子宮生理學(xué)。對于因ART成功受孕的準(zhǔn)媽媽來說，了解子宮肌瘤對懷孕的影響是首要的。簡單來說，子宮肌瘤對懷孕不同階段的影響主要體現(xiàn)在受精卵著床、妊娠期和分娩方式三個階段。

在受精卵著床階段，子宮肌瘤可能會中斷子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，影響正常的胚胎著床過程;而且子宮內(nèi)膜的不和諧增長可能會導(dǎo)致胚胎植入失敗。無論黏膜下肌瘤還是肌壁間肌瘤，都可導(dǎo)致功能失調(diào)性子宮收縮，從而影響胚胎著床。同時，子宮肌瘤引起的宮腔周圍內(nèi)分泌環(huán)境的變化，也可能不適合胚胎著床。這都對胚胎能否植入成功有著極大的影響。

受孕成功后，肌瘤可能在懷孕期間迅速長大，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝，增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血等不良情況。

盡管如此，做了試管嬰兒后發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，除非特別緊急的情況，一般不建議手術(shù)。因為在妊娠期間進(jìn)行肌瘤剔除手術(shù)可能會導(dǎo)致流產(chǎn)或者早產(chǎn)，而手術(shù)傷口還有可能在妊娠晚期或者分娩時造成破裂。對于某些特殊情況，例如巨大子宮肌瘤，或者孕期癥狀特別明顯的情況，例如引發(fā)頻繁子宮收縮或者陰道大量出血，即使在妊娠期也必須行急診子宮肌瘤剔除手術(shù)，這樣才有可能確保孕婦和胎兒的健康，盡量將損失降到最低。

如果子宮肌瘤與胎兒一起成長到分娩，那么不同類型的子宮肌瘤對分娩方式也會有影響。如果肌瘤位于子宮下端，影響胎兒進(jìn)入盆腔，或經(jīng)陰道分娩，或生產(chǎn)時出現(xiàn)子宮收縮乏力等任一情況時，應(yīng)該選擇剖宮產(chǎn)，取出胎兒后再剔除肌瘤，以免肌瘤引起產(chǎn)后子宮恢復(fù)不佳，惡露時間延長，甚至感染。極少數(shù)情況下，如果子宮肌瘤剔除術(shù)中或者術(shù)后出血過多，還需要行子宮切除。

總而言之，子宮肌瘤對試管嬰兒和懷孕的影響是多方面的，對于有生育要求、患子宮肌瘤的女性，其治療和管理需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)具體情況仔細(xì)評估，從而得到更合理、更安全的治療。