胡文靜，杜旭，李銛鋆，杜一鳴，殷克敬

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，與多種致病性抗體、細(xì)胞因子參與及不同補(bǔ)體激活途徑相關(guān)[1]。眼肌型重癥肌無力（ocularmyasthenia gravis，oMG）為MG 的I 型，只有眼部癥狀和體征，即僅有眼外肌的受累，以眼外肌麻痹、無力為主，可出現(xiàn)波動(dòng)性的上瞼下垂、斜視、復(fù)視等，發(fā)生率最高的癥狀是上瞼下垂和復(fù)視[2]。oMG 在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)（8～20）/10 萬，50%～70%的oMG 患者最終會(huì)發(fā)展為全身型MG[3]。目前尚無特效藥物根治本病，主要依靠抗膽堿酯酶類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、胸腺切除術(shù)等手段治療[4-5]，但存在不良反應(yīng)大，可因勞累、失眠等多種因素出現(xiàn)再次反復(fù)等問題[6]。根據(jù)臨床癥狀可將oMG 歸于中醫(yī)“痿證”“瞼廢”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載類似癥狀，并設(shè)專篇《痿論》闡述其病因病機(jī)及治法。中醫(yī)學(xué)治療該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[7-8]，近年來，針灸與中藥治療oMG 取得較好療效，且不良反應(yīng)小[9-10]。本研究運(yùn)用電針聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療oMG，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次臨床觀察患者共40 例（77 只眼），均為2018 年9 月—2019 年10 月至陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院殷克敬工作室及針灸門診部就診的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為針?biāo)幗M20 例（38 只眼）及中藥組20 例（39 只眼）。針?biāo)幗M男性10 例，女性10例；年齡9～63 歲，平均（30.35±17.33）歲；病程0.5～6個(gè)月，平均（2.68±1.49）個(gè)月。中藥組男性7 例，女性13 例；年齡13～68 歲，平均（40.60±18.03）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.65±1.60）個(gè)月。2 組患者的性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》[3]《重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)》[11]制訂。（1）發(fā)病特點(diǎn)為朝輕暮重，臨床表現(xiàn)為眼瞼遮蓋正常范圍之外，抬舉無力，復(fù)視，眼球活動(dòng)障礙；（2）檢測其眼肌的抗疲勞性，疲勞試驗(yàn)陽性；（3）新斯的明試驗(yàn)陽性；（4）血清學(xué)檢查乙酰膽堿受體抗體陽性。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（1）加其余任意一條，即可診斷本病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]痿證和《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中上胞下垂脾氣虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：上瞼下垂，視一為二；次證：神疲乏力，氣短懶言，食少納呆，大便異常；舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖大或邊有齒痕，苔薄白，脈沉或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，及辨證為脾氣虛證；（2）無oMG 相關(guān)治療史或相關(guān)治療已停藥3 個(gè)月及以上；（3）遵醫(yī)用藥，配合治療及隨訪；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）先天性眼瞼下垂；（2）病變肌群累及非眼外肌區(qū)域；（3）過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幊煞诌^敏者；（4）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及功能障礙。

1.5 方法

1.5.1 針?biāo)幗M（1）電針取穴：攢竹（雙側(cè)）、太陽（雙側(cè)）、絲竹空（雙側(cè)）。操作：患者取仰臥位，穴位皮膚經(jīng)75%乙醇常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌190135），攢竹向上平刺15 mm，太陽向下斜刺、絲竹空向上斜刺，兩針針柄相接。得氣后接通華佗電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，SDZ-Ⅱ型），單側(cè)為一組接正負(fù)極，選用疏密波，頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為準(zhǔn)。配穴：百會(huì)，三陰交（雙側(cè)），足三里（雙側(cè)），申脈（雙側(cè)）。操作：穴位皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，百會(huì)向后平刺約15 mm，三陰交、足三里均直刺25 mm，申脈直刺10 mm，均行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每次治療30 min，每日1 次，6 d 為1 個(gè)療程，每療程間隔1 d。（2）中藥采用補(bǔ)中益氣湯加減，藥物組成：生黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、益智仁9 g、柴胡6 g、升麻6 g、佛手9 g、紅景天12 g、黃精12 g、陳皮9 g、雞內(nèi)金6 g。用法用量：每日1 劑，水煎取汁，分早晚2次溫服。共治療9 個(gè)療程。

1.5.2 中藥組 單純予以補(bǔ)中益氣湯加減治療，用法、療程同針?biāo)幗M的中藥治療。

1.6 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]，主癥為眼瞼下垂（左、右眼分別記分），次癥為疲倦乏力、氣短懶言、食少納呆、大便稀溏，癥狀依據(jù)嚴(yán)重程度分重、中、輕、無4 個(gè)等級(jí)。主癥：眼瞼重度下垂，嚴(yán)重影響日常生活記為6 分；眼瞼中度下垂，影響日常生活記為4 分；眼瞼輕度下垂，基本不影響日常生活記為2 分；無眼瞼下垂記為0 分。合并復(fù)視者加2 分。次癥：持續(xù)存在，影響日常生活為重度記為3 分；經(jīng)常存在為中度記為2 分；偶爾存在為輕度記為1 分；無癥狀記為0 分。取各項(xiàng)記分之和錄入，總分17 分。

1.6.2 西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分[15]上瞼無力計(jì)分：觀察患者平視前方時(shí)上瞼遮擋角膜的水平，以時(shí)鐘位記錄，左、右眼分別記分，共8 分。11～1 點(diǎn)計(jì)0 分；10～2 點(diǎn)計(jì)1 分；9～3 點(diǎn)計(jì)2 分；8～4 點(diǎn)計(jì)3 分；7～5 點(diǎn)計(jì)4 分。上瞼疲勞試驗(yàn)：令患者連續(xù)睜眼向上注視，記錄患者上眼瞼遮擋角膜9～3 點(diǎn)（上瞼下垂）的時(shí)間（s），左、右眼分別記分，共8 分。>60 s 計(jì)0 分；31～60 s 計(jì)1 分；16～30 s 計(jì)2 分；6～15 s 計(jì)3 分；<5 s 計(jì)4 分?？偡?6 分。

1.6.3 血清檢查 分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中乙酰膽堿受體抗體前膜（AchR-QM）和乙酰膽堿受體抗體后膜（AchR-HM）滴度水平。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《肌無力》[16]中相對(duì)計(jì)分法，用治療前后西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分的相對(duì)率進(jìn)行擬定：相對(duì)計(jì)分=（治療前總分－治療后總分）/治療前總分。相對(duì)計(jì)分≥95 判定為臨床治愈；相對(duì)計(jì)分為80%～94%判定為基本痊愈；相對(duì)計(jì)分為50%～79%判定為顯效；相對(duì)計(jì)分為30%～49%則為好轉(zhuǎn)，相對(duì)計(jì)分≤29%判定為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分、西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分比較

2 組患者中醫(yī)證候積分（t針?biāo)幗M=29.749，t中藥組=13.858，均P=0.000）、西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分（t針?biāo)幗M=23.136，t中藥組=13.728，均P=0.000）較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后針?biāo)幗M2 項(xiàng)積分均低于中藥組（P＜0.05）（表1）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分比較（，分，n=20）

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分比較（，分，n=20）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與中藥組治療后比較，P<0.05

2.2 2 組患者治療前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比較

2 組患者血清中AchR-QM（t針?biāo)幗M=28.288，t中藥組=17.824，均P=0.000）、AchR-HM（t針?biāo)幗M=9.388，t中藥組=9.147，均P=0.000）滴度較治療前均降低；治療后，針?biāo)幗M患者血清AchR-QM 和AchR-HM 滴度均低于中藥組（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組治療前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比較（，mmol/L，n=20）

表2 2 組治療前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比較（，mmol/L，n=20）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與中藥組治療后比較，P<0.05；AchR-QM 乙酰膽堿受體抗體前膜；AchR-HM 乙酰膽堿受體抗體后膜

2.3 2 組患者臨床療效比較

針?biāo)幗M有效率為95.00%高于中藥組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.329，P=0.037）（表3）。

表3 2 組oMG 患者臨床療效比較[例（%），n=20]

3 討論

oMG 屬自身免疫性疾病，無特效藥物治療，一般采用抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑進(jìn)行治療，但療效一般，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)學(xué)將其歸入“雎目”“瞼廢”“胞垂”“視歧”“上胞下垂”等病證，總屬“痿證”范疇[17]。黃庭鏡《目經(jīng)大成》[18]載：“此證只上下左右兩瞼日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，以手拈起眼皮，方能視?！敝嗅t(yī)從本病的病因病機(jī)著手，認(rèn)為其發(fā)生、轉(zhuǎn)歸與脾密切相關(guān)，以本虛為主[19]。《諸病源候論》[20]曰：“脾主一身之肌肉，脾氣虛弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》 中五輪學(xué)說指出眼瞼即“肉輪”屬脾，脾主肌肉，脾氣虛虧，清陽不升，肌萎不用，則眼瞼抬舉無力。故該疾病治療的始終，應(yīng)從脾論治[21-22]。

本研究選用補(bǔ)中益氣湯加減，方中大劑量應(yīng)用黃芪為君，益氣健脾，意在補(bǔ)中培元，張錫純認(rèn)為黃芪有補(bǔ)胸中大氣之功，其補(bǔ)氣之性擅治肢體痿廢[23]。白術(shù)、茯苓均能健脾；佛手寬中理氣健脾；雞內(nèi)金健脾消食；陳皮歸脾、肺經(jīng)，可理氣健脾；紅景天、黃精歸肺、脾經(jīng)，可健脾益氣；益智仁溫脾止瀉，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[24]表明其具有提高免疫力、神經(jīng)保護(hù)等多方面的藥理活性；此八味藥共為臣藥，可加強(qiáng)君藥健脾益氣，升陽舉陷之功，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣自和。升麻、柴胡為佐使藥，長于升舉陽氣，《本草綱目》[25]引張?jiān)刂f，“補(bǔ)脾胃藥，非此為引用不能取效?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》[26]云：“……又升麻能令清氣從右而上達(dá)，柴胡能令清氣從左而上達(dá)……”方中用升麻、柴胡引氣上行，使諸藥直達(dá)病所。方中諸藥合用，使脾氣健，清陽升，氣血生化有源且上行無阻，切中病機(jī)，自當(dāng)奏效。

oMG 是以眼外肌受累，故選用局部攢竹、絲竹空、太陽連接電針，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時(shí)刺激眼周肌肉，促進(jìn)其恢復(fù)正常的生理功能。頭為諸陽之會(huì)，而百會(huì)穴為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，能升陽舉陷、益氣固脫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[27]有云：“治痿獨(dú)取陽明”，足陽明胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，治療應(yīng)重視培補(bǔ)陽明后天之本[28]，且胃經(jīng)循行于目之下緣，經(jīng)絡(luò)所過，主治所及；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，針刺足三里可通過調(diào)節(jié)脾胃功能，補(bǔ)益氣血，治療眼瞼下垂。三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)之交會(huì)穴，可通調(diào)肝脾腎三經(jīng)，治療諸臟器及器官的下垂[29]?！夺樉募滓医?jīng)》[30]載：“申脈，陽蹺所生也?！鄙昝}乃八脈交會(huì)穴之一，通于陽蹺脈，蹺脈的主要生理功能乃司眼瞼開合，陽蹺脈主陽主氣，陽主升騰輕揚(yáng)，陽蹺脈陽氣不足，則眼瞼開啟無力。故對(duì)申脈穴施與提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以益氣升陽，開啟眼瞼。諸穴合用，共奏補(bǔ)脾益氣，升陽舉陷之功。

本研究通過電針眼周腧穴，刺激眼周肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)脾益氣、升陽舉陷，從而改善和治愈脾虛型oMG。研究結(jié)果顯示，針?biāo)幗M總有效率高于中藥組（P<0.05）；治療后，2 組中醫(yī)證候積分、西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分、AchR-QM 及AchR-HM滴度水平均較前改善，且針?biāo)幗M優(yōu)于中藥組（均P<0.05），提示電針聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減可明顯改善患者眼部癥狀，臨床療效優(yōu)于單純補(bǔ)中益氣湯治療。有研究[31]表明，外周血乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）檢測用于診斷MG 的靈敏度達(dá)75%～90%，特異度達(dá)99%以上，且AchR-Ab 相對(duì)濃度與肌無力嚴(yán)重度（西醫(yī)絕對(duì)評(píng)分）密切相關(guān)[32-33]。因此，選取AchR-QM 和AchR-HM滴度作為檢測指標(biāo)，對(duì)oMG 具有特征性意義。

綜上所述，電針聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減可有效改善oMG 的臨床癥狀及血清AchR-QM 和AchR-HM滴度水平，療效顯著。由于本次研究樣本量偏小，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，可根據(jù)中醫(yī)辨證分型，制定不同針?biāo)幗Y(jié)合方案，觀察其臨床療效并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行更深入的研究分析。