葉姍姍，樊華，王家寧，宋劍濤

眼瞼痙攣是以單眼或雙眼不自主瞬目活動(dòng)增加為主要臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)眼病，早期癥狀較輕時(shí)可通過(guò)休息、情緒調(diào)節(jié)緩解，持續(xù)發(fā)展時(shí)可能導(dǎo)致上下眼瞼及面部肌肉的頻繁抽動(dòng)，嚴(yán)重影響患者正常視功能和生活狀態(tài)。西醫(yī)治療包括局部注射A 型肉毒素、復(fù)方樟柳堿，口服卡馬西平、氯硝安定、維生素、甲鈷胺等，其中肉毒素注射是治療眼瞼痙攣的最常見(jiàn)方法，但需要重復(fù)注射，長(zhǎng)期口服西藥療效不顯著且副作用較大[1-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼瞼痙攣屬于“胞輪振跳”“眼瞼瞤動(dòng)”“目瞤”范疇。本病與肝脾虧虛密切相關(guān)，血虛生風(fēng)致胞輪振跳，久病進(jìn)一步耗傷氣血，筋脈失養(yǎng)而加重眼瞼跳動(dòng)。針灸可以改善微循環(huán)，并通過(guò)機(jī)械刺激激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)節(jié)交感神經(jīng)[4-6]。針刺治療眼瞼痙攣在方法上以體針多見(jiàn)，手法不一，取穴以眼周取穴為主，遠(yuǎn)端取穴為輔[7-9]，達(dá)到增強(qiáng)肌肉收縮，改善氣血循環(huán)，糾正和恢復(fù)組織功能之效，操作簡(jiǎn)便、成本低、副作用小、適用性廣。本研究對(duì)針刺治療眼瞼痙攣的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，評(píng)價(jià)單純針刺治療與針刺結(jié)合其他療法對(duì)眼瞼痙攣的有效性，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：明確診斷為眼瞼痙攣的患者，年齡、性別不限。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用單純針刺或以針刺為主聯(lián)合其他治療，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)（西藥口服或局部注射）治療。（4）結(jié)局指標(biāo)：①主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率、治愈率；②次要結(jié)局指標(biāo)為治療過(guò)程中的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。（5）針刺取穴主要定位眼周，如睛明、攢竹、太陽(yáng)、魚(yú)腰、絲竹空、承泣、四白等穴，具體操作手法不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法獲取者；（2）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、理論探討、臨床體會(huì)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

中文以“眼瞼痙攣”“眼輪匝肌痙攣”“胞輪振跳”“眼瞼瞤動(dòng)”“目瞤”“眼瞼震顫”“針刺”“針灸”“隨機(jī)對(duì)照”為主題詞或自由詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；英文以“blepharospasm”“ocular myoclonus”“acupuncture”“randomized controlled trial”為主題詞或自由詞檢索PubMed、Embase、Cochrane Library，收集建庫(kù)至2020年5 月10 日的所有針刺及針刺聯(lián)合其他療法治療眼瞼痙攣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

（1）根據(jù)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索，初步收集文獻(xiàn)標(biāo)題或摘要，使用文獻(xiàn)管理軟件排除明顯重復(fù)的文獻(xiàn)；（2）參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)瀏覽標(biāo)題和摘要或全文排除非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；（3）仔細(xì)閱讀全文，確定納入文獻(xiàn)。所有步驟由2 位研究者獨(dú)立完成，對(duì)有疑問(wèn)的文獻(xiàn)，通過(guò)討論或咨詢(xún)第3 位研究人員決定是否納入或剔除。提取信息包括研究的文獻(xiàn)信息、研究設(shè)計(jì)（隨機(jī)法、盲法等）、樣本量、干預(yù)措施、隨訪(fǎng)情況、療效評(píng)價(jià)、安全性評(píng)價(jià)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane 5.1 研究手冊(cè)[10]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)法、隨機(jī)序列產(chǎn)生方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、脫落失防情況、不良反應(yīng)、隨訪(fǎng)時(shí)間、結(jié)局報(bào)告選擇性、其他偏倚來(lái)源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%，文獻(xiàn)同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，反之，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料（二分類(lèi)變量）采用比值比（odds ratio，OR）表示，有效率按照干預(yù)措施不同進(jìn)行亞組分析。Meta 分析結(jié)果均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，以森林圖呈現(xiàn)。采用漏斗圖觀(guān)察文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按主題詞與自由詞檢索策略進(jìn)行檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)242 篇，其中英文文獻(xiàn)49 篇。經(jīng)初步篩選、查重排除232 篇，最終納入10 篇文獻(xiàn)[11-20]（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的10 篇文獻(xiàn)的臨床試驗(yàn)均為國(guó)內(nèi)研究，累積樣本量707 例，其中試驗(yàn)組361 例，對(duì)照組346 例，全部為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中5 篇試驗(yàn)組為單純針刺治療，5 篇試驗(yàn)組為針刺結(jié)合其他療法（化學(xué)藥品、中藥、耳壓、熱敷、按摩），對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療（表1）。

表1 納入的文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入10 篇文獻(xiàn)，其中2 篇文獻(xiàn)[15,19]使用隨機(jī)數(shù)字表法，8 篇文獻(xiàn)[11-14,16-18,20]提及隨機(jī)字樣，但無(wú)序列產(chǎn)生說(shuō)明；所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏法、盲法；文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)均完整，未脫落或失訪(fǎng)；沒(méi)有文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)；5 篇文獻(xiàn)[11,13-14,16,18]描述隨訪(fǎng)時(shí)間；各項(xiàng)研究均不明確是否存在選擇性報(bào)道結(jié)果與其他偏倚（表2、圖2）。

表2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.4 Mate 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 從納入的10 篇文獻(xiàn)[11-20]中提取總有效率的數(shù)據(jù)資料，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：針刺療法治療眼瞼痙攣的總有效率高于常規(guī)西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.77，95%CI[4.29，10.69]，Z=8.21，P=0.000）。亞組分析示，單純針刺（OR=7.35，95%CI[4.09，13.19]，Z=6.68，P=0.000）及針刺+其他療法（OR=6.04，95%CI[2.92，12.49]，Z=4.85，P=0.000）的總有效率高于常規(guī)西醫(yī)治療（圖3）。

圖3 針刺治療眼瞼痙攣總有效率的Meta 分析森林圖

2.4.2 治愈率 從8 篇文獻(xiàn)[11-17,20]中提取臨床治愈率數(shù)據(jù)資料，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.33，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：針刺療法治療眼瞼痙攣的治愈率高于常規(guī)西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.32，95%CI[2.23，4.93]，Z=5.93，P=0.000）。亞組分析示，單純針刺（OR=2.76，95%CI[1.60，4.76]，Z=3.66，P=0.000）及針刺+其他療法（OR=4.09，95%CI[2.29，7.31]，Z=4.75，P=0.000）治愈率高于常規(guī)西醫(yī)治療（圖4）。

圖4 針刺治療眼瞼痙攣治愈率的Meta 分析森林圖

2.4.3 復(fù)發(fā)率 3 篇文獻(xiàn)[11,16-17]比較了復(fù)發(fā)率，數(shù)據(jù)合并后具有同質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析得出，OR=0.29，95%CI[0.12，0.72]，Z=2.69，P=0.007，針刺療法治療眼瞼痙攣的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

圖5 針刺治療眼瞼痙攣復(fù)發(fā)率的Meta 分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

通過(guò)繪制漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)10 篇文獻(xiàn)均圍繞中心線(xiàn)大致對(duì)稱(chēng)分布，表明文獻(xiàn)之間不存在明顯的發(fā)表偏倚（圖6）。

圖6 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 安全性評(píng)價(jià)

10 篇文獻(xiàn)均未報(bào)道不良反應(yīng)，其中1 篇[18]明確提出無(wú)明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)，2 篇[13-14]提及眼旁不宜大幅度施針，避免上下眼瞼血管弓，出針后應(yīng)壓迫局部1～2 min，以防出血及皮下血腫。5 篇[11,13-14,16,18]提到隨訪(fǎng)時(shí)間在3 個(gè)月以上。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為眼瞼痙攣多以肝脾氣血虧虛為主，經(jīng)絡(luò)血脈失養(yǎng)形成內(nèi)風(fēng)，血虛之風(fēng)以動(dòng)、顫為特征，宜舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血。本研究針刺方法上沒(méi)有限制統(tǒng)一的手法；腧穴選擇上，以眼局部穴為主：睛明[13,17]醒腦明目，絲竹空[11-14,17-18,20]、攢竹[11-20]、太陽(yáng)[12-14,17-18,20]、四白[13,15-16,19-20]祛風(fēng)明目，魚(yú)腰[11,13,16-17,19]疏風(fēng)通絡(luò)；頭部及遠(yuǎn)端穴為輔：陽(yáng)白[11,15-17,19-20]、風(fēng)池[12-13,16-17,19]為膽經(jīng)穴，肝膽相表里，可抑制肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；合谷[12-15,17-18]、足三里[13,15,20]為大腸、胃經(jīng)穴，可調(diào)理脾胃之氣。通過(guò)刺激眼周穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，協(xié)調(diào)眼瞼肌肉的功能，或結(jié)合中取、遠(yuǎn)取，緩解眼瞼痙攣。在療效方面，單純針刺及針刺聯(lián)合其他療法治療眼瞼痙攣的臨床總有效率、治愈率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。由此得出，針刺治療眼瞼痙攣有一定療效，值得進(jìn)一步研究。但納入研究中試驗(yàn)組的干預(yù)措施不盡相同，研究質(zhì)量普遍不高，降低了結(jié)論的可靠性，療效優(yōu)劣還需更多研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

本研究納入文獻(xiàn)共10 篇。2 個(gè)試驗(yàn)采取數(shù)字表法，8 個(gè)試驗(yàn)提及隨機(jī)未具體描述，10 個(gè)試驗(yàn)均未描述是否使用分配隱藏及盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能造成選擇性偏倚。10 篇均納入有效率分析，納入到臨床治愈率、復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)分別為8 篇、3 篇，而提供視功能損害生存質(zhì)量及漢密頓量表抑郁評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)[15]和平均治愈時(shí)間[11]的均只有1 篇，然而，這些結(jié)局指標(biāo)具有主觀(guān)性。最新研究[22]指出眼瞼肌張力測(cè)定可作為評(píng)價(jià)眼瞼痙攣的客觀(guān)指標(biāo)，更適合指導(dǎo)臨床治療。5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了3～12 個(gè)月的隨訪(fǎng)，但鑒于本病的易復(fù)發(fā)性，無(wú)法對(duì)針刺治療眼瞼痙攣的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。因此，今后的研究需注重規(guī)范設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告研究方法，觀(guān)察客觀(guān)、多個(gè)結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)估，進(jìn)一步評(píng)價(jià)針刺治療眼瞼痙攣的有效性。

綜上，本研究結(jié)果表明針刺治療眼瞼痙攣的有效率高于常規(guī)西醫(yī)治療。由于針刺方法、選穴的多樣性，結(jié)局指標(biāo)少、缺乏客觀(guān)性，研究數(shù)量和質(zhì)量有限、缺乏代表性，且無(wú)研究報(bào)告顯示針刺治療眼瞼痙攣的遠(yuǎn)期安全性及療效，降低了結(jié)論的可靠性。針刺治療眼瞼痙攣的療效有待今后多中心、大樣本、隨訪(fǎng)度高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以提高研究的整體質(zhì)量。