王丹，陳智，肖云彬，向金星，王勛，曾閔，宋青青，曾云紅

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410007)

暈厥是由于大腦整體灌注不足而引起的短暫意識(shí)喪失，伴有肌張力喪失和無(wú)法保持活躍的姿勢(shì)。其特點(diǎn)是發(fā)生迅速、持續(xù)時(shí)間短暫、有自限性，并且能夠完全恢復(fù)意識(shí)[1]。血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)和體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS)是兒童暈厥常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病高峰期在兒童及青少年；反復(fù)發(fā)生暈厥可致殘、影響生活質(zhì)量、增加患兒精神壓力及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床上最主要的治療方式是自主神經(jīng)功能鍛煉及增加水和鹽或口服補(bǔ)液鹽的攝入，提高血鈉濃度、改變血清電解質(zhì)及增加血容量，反射性引起交感活性下降，減少患兒暈厥發(fā)生情況[3]，而目前關(guān)于攝入口服補(bǔ)液鹽(oral rehydration salts，ORS)不同劑量療效比較相關(guān)研究很少。故本研究通過(guò)收集暈厥患者不同治療方式進(jìn)行回顧性分析，比較不同治療方式的治療效果及血清電解質(zhì)變化情況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年3月在我院確診并接受治療的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurally mediated syncope，NMS)患兒115例，納入病例均已完善頭顱MRI或CT、腦電圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、血生化等檢查。115例患兒中包含VVS 72例和PTOS 43例，PTOS及VVS診斷參考文獻(xiàn)[4]。年齡(10.8±2.9)歲，男42例，女73例。排除標(biāo)準(zhǔn)：在我院確診為PTOS及VVS，治療過(guò)程中未配合健康教育及站立訓(xùn)練的兒童；除外心源性暈厥、神經(jīng)源性暈厥、代謝性疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和家長(zhǎng)書(shū)面知情同意。

1.2 分組及研究資料收集

根據(jù)治療過(guò)程中ORS不同劑量分為ORS 500 mL/d組92例及ORS不限量組23例。其中ORS 500 mL/d組為5.25 g ORS Ⅲ，加入250 mL水中，每天2次；ORS不限量組為5.25 g ORS Ⅲ，加入250 mL水中，按需口服代替飲用水。本研究所用ORS均為ORS Ⅲ(西安安健藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090205，每袋5.25 g)。

收集入組患兒臨床資料：(1)年齡、性別，初診時(shí)血清鈉、鉀、氯、磷、鈣離子水平，直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)檢查結(jié)果。(2)隨訪治療情況及轉(zhuǎn)歸情況，并收集復(fù)診時(shí)鈉、鉀、氯、磷、鈣離子水平及HUTT復(fù)查結(jié)果。

1.3 隨訪

門(mén)診或者電話(huà)隨訪患兒初次確診后治療情況，是否配合健康教育、站立訓(xùn)練及口服ORS劑量及時(shí)間，是否按時(shí)復(fù)查HUTT及電解質(zhì)，是否再次發(fā)生就診前類(lèi)似情況。終點(diǎn)事件：患兒接受治療后出現(xiàn)暈厥或者暈厥先兆。好轉(zhuǎn)結(jié)果判斷根據(jù)下列條件之一：(1)HUTT復(fù)查結(jié)果由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性；(2)復(fù)查HUTT誘發(fā)暈厥時(shí)間較初診時(shí)延長(zhǎng)；(3)治療后未再發(fā)生暈厥或者暈厥先兆。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

92例ORS 500 mL/d組中包含VVS 49例和PTOS 43例，男34例，女58例，年齡(9.8±2.8)歲；23例ORS不限量組均為VVS，男8例，女15例，年齡(11.2±2.1)歲，兩組患兒年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ORS不限量組 3例表現(xiàn)為明顯乏力，3例表現(xiàn)為明顯頭暈，17例表現(xiàn)為反復(fù)暈厥(暈厥頻次≥4次)。

2.2 隨訪結(jié)果

ORS 500 mL/d組共30例復(fù)查HUTT，有12例HUTT結(jié)果轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率40.0%；ORS不限量組共18例復(fù)查HUTT，有13例HUTT結(jié)果轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率72.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)隨訪ORS 500 mL/d組總有效率為66.3%，ORS不限量組總有效率90.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 暈厥轉(zhuǎn)歸情況

2.3 臨床資料

ORS 500 mL/d組中49例VVS患兒治療后有25例復(fù)查電解質(zhì)，43例PTOS患兒治療后有18例復(fù)查電解質(zhì)，ORS不限量組20例復(fù)查電解質(zhì)。ORS 500 mL/d組中復(fù)查電解質(zhì)的25例VVS患兒與18例PTOS患兒治療前電解質(zhì)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后電解質(zhì)水平比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遂將ORS 500 mL/d中復(fù)查電解質(zhì)的25例VVS患兒與18例PTOS患兒合并后與ORS不限量組分別進(jìn)行治療前后比較。兩組患兒治療后血清電解質(zhì)鈉、氯及鈣離子水平上升，鉀及磷離子水平下降，其中ORS不限量組治療前后鉀離子、磷離子水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而ORS 500 mL/d組治療前后僅磷離子變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 電解質(zhì)轉(zhuǎn)歸情況 mmol/L

3 討論

暈厥為兒科常見(jiàn)急癥之一，其發(fā)生率較高，20%～25%的男孩和40%～50%的女孩至少經(jīng)歷過(guò)1次暈厥[5]，兒童暈厥中自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥占70%～80%[6]，其中VVS和PTOS占95%[7]。暈厥反復(fù)發(fā)作可降低兒童生活質(zhì)量，危害身心健康，甚至猝死，口服補(bǔ)液鹽通過(guò)增加血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而治療迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)誘發(fā)的暈厥，已成為目前關(guān)于兒童暈厥治療的專(zhuān)家共識(shí)[8]。故ORS已成為治療兒童NMS的常用藥[9]，但仍有部分患者包括癥狀嚴(yán)重患者治療效果欠佳，是否可以通過(guò)增加ORS治療劑量來(lái)增加治療有效率，目前尚不十分清楚，且相關(guān)報(bào)道很少。

暈厥兒童女性多于男性，本研究中女73例，男42例，其中ORS不限量組納入的均為VVS病人，平均年齡稍偏大，有頻繁暈厥或者以明顯乏力、頭暈等癥狀患者為主，癥狀明顯，嚴(yán)重困擾患兒學(xué)習(xí)及生活。ORS不限量組有效率為90.9%，ORS 500 mL/d組有效率為66.3%，ORS不限量組治療效果佳，癥狀改善明顯，但樣本量少，可能與病人頻發(fā)等嚴(yán)重病例較少及醫(yī)師擔(dān)心ORS不限量口服導(dǎo)致并發(fā)癥有關(guān)。不同劑量ORS組治療后血清電解質(zhì)鉀及磷離子下降，鈉離子、氯離子及鈣離子上升，其中ORS不限量組治療前后鉀離子及磷離子變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ORS 500 mL/d組治療后僅磷離子變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ORS不限量組23例患兒均無(wú)高血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥出現(xiàn)。由于本研究病例數(shù)較少，關(guān)于ORS劑量、治療時(shí)間及效果，仍需大樣本進(jìn)一步研究。

暈厥發(fā)病高峰期為兒童及青少年期，女性多于男性[10]。張文華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ORS Ⅲ 500 mL/d總有效率達(dá)79.59%；劉曉燕等[12]觀察到口服ORS Ⅰ配合健康教育，臨床客觀有效率達(dá)62.96%，均與本回顧性研究結(jié)果相似，仍有至少20.00%的病人治療效果欠佳。但目前尚缺乏口服補(bǔ)液鹽不限量有效率研究。VVS患兒24 h尿量較正常兒童減少，尿電解質(zhì)檢測(cè)顯示尿鈉、鉀含量增高[13]，間接提示該類(lèi)患兒血清中血鈉水平降低，與本研究中鈉離子變化規(guī)律相似。既往研究報(bào)道，鉀離子可以改善血管內(nèi)皮功能，從而改善心血管功能[14]，并有研究推測(cè)ORS中鉀離子參與了VVS的治療[15]，故提高ORS劑量，可明顯改善患兒癥狀，因此不限量ORS治療效果佳可能與鉀離子有一定關(guān)系。本研究中兩組患兒磷離子變化明顯，可能與入選組基礎(chǔ)磷離子水平低有一定關(guān)系，也可能磷離子與鉀離子協(xié)同，甚至與鈉離子、鈣離子等一起在治療中發(fā)揮了作用[16]，具體機(jī)制尚不明確。ORS Ⅲ滲透壓與人體接近，且口感好，電解質(zhì)易吸收，安全性好，故對(duì)于年齡較大兒童，在耐受情況下，配合物理訓(xùn)練的同時(shí)，建議ORS不限量飲用，同時(shí)需保證療程足夠。

綜上所述，對(duì)于青春期NMS患兒，有頻繁暈厥，或者有乏力、頭暈癥狀，配合健康教育及站立訓(xùn)練的同時(shí)，建議ORS不限量，同時(shí)保證療程足夠，可以明顯改善其臨床癥狀及血清鉀離子及磷離子水平，對(duì)該類(lèi)患兒治療效果顯著。由于不限量ORS組例數(shù)太少，是否有不良反應(yīng)及治療效果仍需大樣本、多中心、前瞻性研究。