魏麗萍 耿建寶 劉琳

摘要：目的 探討中青年隱源性卒中與右向左分流的相關(guān)性。方法 收集 2018 年 1月 ～ 2020 年 12月在我科住院的年齡≤60歲的急性腦梗死患者，按 TOAST分型篩選隱源性卒中患者，根據(jù)TCDc分為RLS陽性組和RLS陰性組，比較兩組患者在人口學(xué)資料、傳統(tǒng)腦血管病危險因素以及影像特征等方面的差異。結(jié)果 共納入中青年CS患者136例，平均年齡（45.36±6.46）歲，RLS陽性組81例，RLS陰性組55例。兩組患者分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0. 05）;性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;RLS陽性組病灶多分布于后循環(huán)，RLS陰性組病灶多分布于前循環(huán)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;RLS陽性組以多發(fā)性病灶多見，RLS陰性組以單發(fā)性病灶多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 伴右向左分流的隱源性卒中好發(fā)于中青年男性，多累及后循環(huán)，多發(fā)性病灶為主。

關(guān)鍵詞? 隱源性卒中;中青年;右向左分流;發(fā)泡實(shí)驗(yàn)

基金項(xiàng)目：濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會科技計劃資助項(xiàng)目（NO.2019-1-55）

隱源性卒中（cryptogenic stroke，CS）占中青年缺血性卒中的比例約為25%-50%[1]，據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報道，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可能是中青年CS的重要原因之一，目前認(rèn)為其致病機(jī)制可能為：1、反常性栓塞（ para- doxical embolism，PE），2、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）通路內(nèi)原位血栓形成，3、PFO相關(guān)的房性心律失常[4]。TCD發(fā)泡試驗(yàn)（c-TCD）診斷RLS的敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%[5]，臨床常用來作為篩查RLS首選檢查。因此本研究通過c-TCD來探討RLS與中青年CS及其影像學(xué)特征的相關(guān)性。

資料和方法

1研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組者均簽署知情同意書。連續(xù)收集 2018年1月-2020年12月在我科住院的發(fā)病1周內(nèi)就診的年齡≤60歲的急性腦梗死患者。按TOAST分型，選出CS患者，根據(jù)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的結(jié)果分為RLS陽性組和RLS陰性組。

2 研究方法

2.1基礎(chǔ)資料

記錄患者性別、年齡、煙酒史、卒中家族史、血壓、血糖、低密度脂蛋白（ lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C） 、同型半胱氨酸（ homocys- teine，Hcy） 及入院NIHSS評分。高血壓定義為既往有明確高血壓史或入院后三次非同日收縮壓 ≥140 mmHg 和（或） 舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義為既往有明確糖尿病史或入院后空腹血糖≥7. 0 mmol / L 或（和）隨機(jī)血糖≥11. 1 mmol / L。吸煙定義為每天吸煙≥10支，連續(xù)吸煙超過5年，包括已經(jīng)戒煙者。飲酒定義為每日酒精攝入量≥ 60 g 且持續(xù)1年以上，包括已戒酒者。高LDL-C定義為既往LDL-C高目前正接受降脂治療或LDL-C>3.1mmol/L。高Hcy血癥定義為血清Hcy> 15. 0 μmol/L。

2.2 c-TCD 檢查方法

2.2.1 檢查儀器 深圳德力凱MVU-6300多功能血管超聲儀， 1.6 MHz脈沖波探頭;用混血激活生理鹽水（ASb）作為對比劑，制備方法：無菌條件下肘靜脈留置18G Y型留置針，用三通管連接兩支20ml注射器，其中1支抽取0.9%氯化鈉溶液9 ml+1 ml袋內(nèi)無菌空氣，另一支回抽數(shù)滴患者血液，兩只注射器來回快速推注至少20次，使三者充分混合均勻制作ASb。

2.2.2 操作方法：單通道雙深度模式，顳窗監(jiān)測大腦中動脈或枕旁窗監(jiān)測椎動脈，深度44-64mm，取樣容積10mm，深度差≥12 mm。根據(jù)機(jī)器裝配的XL2智慧型發(fā)泡試驗(yàn)軟件系統(tǒng)提示操作，將ASb以“彈丸式”快速推入，系統(tǒng)自動記錄推注后25s內(nèi)探及的微泡信號數(shù)量，共監(jiān)測3次，首次在靜息狀態(tài)，間隔2分鐘后再次推注，同時病人完成“LP吹氣”[6]，2分鐘后重復(fù)上次操作。如在推注ASb25s內(nèi)探及微泡信號為RLS陽性，反之為RLS陰性。分流量以三次檢查中最多的一次為準(zhǔn)。

2.3頭部MRI 和血管評估

入組患者均在入院3天內(nèi)完成頭部MRI檢查，根據(jù) DWI序列判定急性期腦梗死：根據(jù)病灶責(zé)任血管分布分為前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死以及前+后循環(huán)梗死;根據(jù)病灶數(shù)量分為：單發(fā)性梗死和多發(fā)性梗死。

2.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 20. 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率 （% ）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher分析，P < 0. 05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1、共納入中青年CS患者136例，平均年齡（45.36±6.46）歲，RLS陽性組81例，RLS陰性組55例。

2、統(tǒng)計學(xué)分析

①RLS陽性組與RLS陰性組基礎(chǔ)資料對比

兩組患者分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0. 05），性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。

② RLS陽性組與RLS陰性組影像學(xué)特征比較。

兩組比較，RLS陽性組病灶多分布于后循環(huán)，RLS陰性組病灶多分布于前循環(huán)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;RLS陽性組病灶多為多發(fā)，RLS陰性組病灶多為單發(fā)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（見表2）

討論

本研究共納入中青年CS患者136例，其中59.6%合并RLS。據(jù)MACKEY[7]的研究報道，PFO在CS中可高達(dá)44%-66% ，與本研究結(jié)果相近。與RLS陰性組比較，RLS陽性組分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但性別存在明顯差異。本研究結(jié)果顯示，合并RLS的CS患者男性比例為67.9%。一項(xiàng)對伴PFO的青年卒中的研究[8]結(jié)果表明男性比例顯著高于女性，另一項(xiàng)對RLS與CS梗死模式的相關(guān)研究[9]結(jié)果也發(fā)現(xiàn)RLS組男性比例明顯高于無RLS陰性組，原因可能為男性日?；顒訌?qiáng)度大，致使右房壓力大于左房的機(jī)會增多有關(guān)。

在影像特征方面，既往有多項(xiàng)研究[9-11]表明，伴RLS的CS患者影像學(xué)病灶多分布于后循環(huán)，以多發(fā)病灶多見，但也有研究結(jié)果與此相反，周芳等[12]對伴RLS的腦梗死與房顫腦栓塞的研究認(rèn)為PFO相關(guān)性卒中的病灶多發(fā)生于前循環(huán)，為大腦中動脈分布區(qū)的小穿支動脈的單一小梗死。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，81例合并RLS的CS患者，58%患者病灶位于后循環(huán)，60.5%的患者為多發(fā)性腦梗死，而在RLS陰性組中，只有34.5%患者病灶位于后循環(huán)，32.7%的患者為多發(fā)性梗死，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與多數(shù)研究結(jié)果一致。據(jù)文獻(xiàn)[13]報道通過放射性核素顯像等技術(shù)顯示，Valsalva動作可以興奮交感神經(jīng)，后循環(huán)系統(tǒng)對其敏感性較高，血流量增加，增加了小栓子進(jìn)入后循環(huán)的機(jī)會，而卵圓孔作為一個很小的過濾器，只能允許更小的栓子通過，栓子在移行過程中不斷被沖刷、崩解和清除，最后未被清除干凈的小栓子被血流沖散而至多發(fā)性梗死。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)伴RLS的中青年CS患者多見于男性，病變常發(fā)生于后循環(huán)，多發(fā)性腦梗死居多。但本研究不足之處在于樣本量偏少，不排除存在入組偏倚，對影像特征沒有細(xì)化研究，期待未來有更多對RLS的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Rolfs A， Fazekas F， Grittner U， et al. Acute cerebrovascular disease in the young： the stroke in young fabry patients study[J]. Stroke， 2013， 44（2）： 340–349.

[2]徐亮，周暢，李潔，韓仲謀，周軍.中青年卵圓孔未閉持續(xù)性右向左分流與隱源性腦卒中的相關(guān)性分析[J].中國循環(huán)雜志，2020，35（260）：171-174.

[3]楊滔，歐陽文斌，趙廣智，等. 單純經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下行經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)的臨床研究 [J]. 中國循環(huán)雜志，2019，34（1）：77-80.

[4]關(guān)爽，董齊，伊然，等.卵圓孔未閉相關(guān)性隱源性腦卒中的研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2020，28（1）：93-99.

[5]張玉順，蔣世良，朱鮮陽.卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南[J].心臟雜志，2021，32（1）：1-10.

[6]林攀，姜明靜，陳園琴，等.偏頭痛患者腦白質(zhì)高信號與右向左分流相關(guān)性的福建地區(qū)單中心研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2020，37（09）：823-827.

[7]MACKEY J.Evaluation and management of stroke in young adults[J].Continuum （Minneap Minn），2014，20（2 Cerebrovascular Disease ）：352-369.

[8]Nedeltchev K， Wiedmer S， Schwerzmann M， et al. Sex differences in cryptogenic stroke with patent foramen ovale [J]. Am Heart J， 2008，156（3）：461-465.

[9]錢海舟，殷琳玲，楊歡，等.右向左分流與隱源性卒中患者梗死模式的相關(guān)性[J] .國際腦血管病雜志，2020，28（8）：587-592.

[10]陳小瑋，黃遠(yuǎn)桃，張偉，等.青年隱源性卒中患者右向左分流與彌散加權(quán)成像病灶模式的相關(guān)性[J].國際腦血管病雜志，2020，28（8）：581-586.

[11]潘明梅，王 俊.分析右向左分流相關(guān)隱源性缺血性卒中患者的臨床特點(diǎn)[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（74）：43.

[12]周 芳，莊愛霞，馮壽琴，等.伴右向左分流的腦梗死與房顫所致腦梗死患者臨床及影像特點(diǎn)[J] .中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2018， 35（9）：813-816.

[13]周一方，段淑榮.卵圓孔未閉相關(guān)臨床疾病的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展[J] .中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2019，27（1）：65-71，77.

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