文華林

摘要：臨床上常見的膝關節(jié)骨折一般由高處墜落、自身跌倒、受強烈外力沖擊等因素引起，不同年齡段群體均可能發(fā)病，但是老年群體發(fā)病率最高。常見的膝關節(jié)骨折有脛骨近端骨折、髕骨骨折、股骨遠端骨折和平臺骨折。膝關節(jié)是承擔人體負重功能的重要關節(jié)，患者對治療效果格外關注，臨床上大都采取的是手術治療的方式，根據(jù)患者的具體情況制定不同的手術治療方案。骨折愈合是膝關節(jié)手術成功的基礎和前提，膝關節(jié)功能性鍛煉在膝關節(jié)術后愈合過程中發(fā)揮著十分重要的作用?；颊咝g后開展膝關節(jié)功能性鍛煉有利于加快局部血液循環(huán)，消除腫脹，能有效避免關節(jié)組織黏連，防止骨質疏松。此外，術后康復訓練增加了術后骨折斷段直接相互接觸的機會，保障骨折處血壓的供應和循環(huán)，加快患者骨折愈合速度，提升患者功能性恢復效果。

關鍵詞：膝關節(jié);骨折;康復訓練

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-187-02

1 膝關節(jié)骨折分類

膝關節(jié)由脛骨、股骨、髕骨三塊骨頭組成，膝關節(jié)骨折分類相對復雜。在對股骨遠端骨折進行分類時通常會使用AO分類，以骨折線走行為分類標準，可以分成關節(jié)內骨折和節(jié)外骨折，而關節(jié)內骨折又有矢狀位、額狀位等不同類型。以骨折部位及簡單程度為標準，可分成復雜骨折和簡單骨折。以患者皮膚是否破損為分類標準，可分成開放性骨折和閉合性骨折。治療不同類型膝關節(jié)骨折方法有所差異，因此分清膝關節(jié)骨折可指導臨床治療。臨床上對髕骨骨折進行AO分類時比較常用的是粉碎性骨折和非粉碎性骨折表述，兩種骨折的治療方法有所差異，預后也不同。脛骨平臺骨折涉及到關節(jié)線是額狀位還是矢狀位，骨折是關節(jié)內骨折還是關節(jié)外骨折，因此其AO分類也比較復雜。根據(jù)脛骨平臺的具體部位，可以進行三柱分類，即前外側、前內側以及后柱，這些都在臨床治療過程中發(fā)揮著指導性作用。此外臨床還有一種十分常見的分類方法，Schatzker分型，主要是根據(jù)骨折的塌陷程度、具體部位以及是否涉及了內外髁、干骺端將其分成五型，這也可以指導臨床治療?？偟恼f來，對膝關節(jié)骨折分類越詳細，程度越深，在臨床上的實用價值就越大，對患者預后也有一定的好處。

2 膝關節(jié)骨折癥狀

膝關節(jié)一旦骨折，骨折端會出現(xiàn)出血癥狀，一般情況骨折之后第一個出現(xiàn)的癥狀會是骨折部位腫脹。如果膝關節(jié)骨折沒有出現(xiàn)明顯的移位，說明膝關節(jié)部位沒有畸形，或者畸形不嚴重，需要借助拍片等醫(yī)學手段發(fā)現(xiàn)骨折線。如果膝關節(jié)發(fā)生骨折且骨折端出現(xiàn)明顯的移位現(xiàn)象，關節(jié)周圍韌帶關節(jié)囊也受損，這時基本可以判定患者膝關節(jié)存在畸形，且可能發(fā)生膝關節(jié)脫位現(xiàn)象，按摩患者膝關節(jié)骨折端會出現(xiàn)非正?；顒?，甚至會有骨擦感、骨擦音等情況?？偟谜f來，膝關節(jié)骨折后，患者膝關節(jié)會出現(xiàn)畸形、腫脹，查體時能發(fā)現(xiàn)明顯的骨折端、骨擦感、骨擦音等。但是如果骨折沒有移位，接觸時一般不會存在骨擦感和骨擦音情況，也看不到膝關節(jié)畸形，這時需要通過拍片結果觀察患者骨折移位情況，同時對患者膝關節(jié)進行磁共振檢查，確定患者半月板和膝關節(jié)韌帶損傷情況。下面簡單總結一下膝關節(jié)骨折時可能出現(xiàn)的表現(xiàn)：

2.1全身表現(xiàn)

發(fā)熱：雖然骨折一般不會影響患者的體溫，但是骨折會引起出血，對于出血量較多的骨折而言，身體在吸收血腫時會發(fā)生低熱，一般不會超過38℃。若患者為開放型骨折且出現(xiàn)高熱情況，可以考慮患者已感染。

休克：膝關節(jié)骨折，骨折部位會出現(xiàn)不同程度的出血，尤其是多發(fā)性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等，出血兩可能高于2000ml，加上劇烈的疼痛，甚至內臟損傷，患者可能出現(xiàn)休克。

2.2局部表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：（1）局部疼痛。膝關節(jié)骨折部位有痛感，按壓時疼痛更為明顯，由遠及近叩擊或擠壓骨折處，會導致骨折部位產生間接性按壓疼痛。（2）瘀斑和腫脹。骨折后患者血管容易出現(xiàn)局部破裂，同時軟組織受損后出現(xiàn)水腫，這些都可能導致受傷肢體出現(xiàn)腫脹，病情嚴重還可能出現(xiàn)張力性水皰。若患者骨折部位比較淺，血腫血紅蛋白分解還可能出現(xiàn)黃色、青色或紫色皮下瘀斑。（3）功能障礙。骨折部位腫脹和疼痛過于嚴重， 可能導致患者受傷肢體喪失全部或部分活動能力。

專有表現(xiàn)：（1）畸形?；颊吖钦鄱顺霈F(xiàn)移位，可能破壞受傷肢體的正常形態(tài)，形成旋轉、成角、短縮急性。（2）反?；顒?。骨折前不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)異?；顒?。（3）骨擦感和骨擦音。骨折之后骨折段之間可能以內摩擦出現(xiàn)骨擦感或者骨擦音，查體時不能多次重復驗證，避免加重患者的疼痛和不適感，損傷患者局部軟組織?；颊呷舫霈F(xiàn)上述三種專有表現(xiàn)中的任意一種，基本可以診斷為骨折。但是若沒有上述三種體征表現(xiàn)，也不能完全排除骨折，裂縫骨折、嵌插骨折等骨折就不會出現(xiàn)上述體征。當軟組織嵌入骨折端間隙時，一般不會出現(xiàn)骨擦感和骨擦音。

3 膝關節(jié)骨折術后康復訓練

對于膝關節(jié)骨折患者來說，手術成果只是完全康復的第一步，手術結束意味著患者正式進入康復階段。若患者手術成功后沒有采取科學的康復訓練方法，會影響其正常行走。膝關節(jié)骨折手術后康復訓練該怎么進行呢？下面將手術開始到完全康復分成四個階段進行詳細的論述：

第一階段，受傷后1-3周，鍛煉肌肉舒張和收縮能力

（1）進行股四頭肌等長收縮訓練。

（2）髕骨被動活動，向左右兩個方向推動髕骨，避免膝關節(jié)粘連、僵直。

（3）活動足趾和趾間關節(jié)，加快靜脈回流速度，減輕水腫程度。

（4）這一階段盡量避免活動骨折部位上下關節(jié)。

第二階段，受傷后3-6周，慢慢適應非固定關節(jié)屈伸活動，開始活動骨折部位上下關節(jié)，同時加強肌肉鍛煉力度。

（1）平躺在床上直抬腿。

（2）通過屈伸踝、膝關節(jié)鍛煉踝關節(jié)、膝關節(jié)、足趾關節(jié)以及趾間關節(jié)，避免廢用。

第三階段，受傷后6-8周，根據(jù)患者的實際情況適當增加受傷肢體活動次數(shù)，擴大活動范圍。

（1）對存在障礙的關節(jié)和肌肉進行有針對性的鍛煉，打牢拄拐下地的基礎。

第四階段，受傷后8-12周，逐漸練習下地行走。

（1）拄雙拐杖，在受傷肢體不負重的情況下練習行走，時間大概為半個月。

（2）拄單拐杖，行走時適當增加負重，以10kg為基礎，每次增加5kg。當患者可以自行承擔50%的體重后可以讓其放棄拐杖進行行走練習。

（3）在練習行走的同時，還可以進行負重直抬腿、雙足站立踮足尖、下蹲、上下臺階、踝內外翻抗阻訓練、壓膝關節(jié)和踝關節(jié)等練習。?壓膝關節(jié)時，為受傷的腿單腿站立，將受傷的彎曲腿放在有一定高度的平臺上，如床上。將上半身往下壓至膝關節(jié)能彎曲的最大限度。按壓時間不宜過長，一定時間后適當?shù)纳熘被顒邮軅耐?，然后在壓。壓踝關節(jié)時外翻受傷的腳踝關節(jié)，利用身體自身的重量往下壓，增加踝關節(jié)活動范圍，同樣的不宜時間不宜過長，按壓以一定時間后應休息活動一下在壓。上翻、內翻、后翻按壓活動范圍同上。

膝關節(jié)骨折后臨床上會根據(jù)患者骨折移位情況、關節(jié)面是否不平整、韌帶是否損傷以及損傷情況制定相應的治療方案，或進行手術治療，或進行制動休息外固定制動保守治療。行手術治療可以有效恢復患者的負重力線和關節(jié)面平整度，特別是對于膝關節(jié)出現(xiàn)明顯的移位，膝關節(jié)周圍韌帶受損，關節(jié)面不平整的患者，應優(yōu)化考慮手術治療。當然如果患者膝關節(jié)只是單純裂紋性骨折，骨折部位沒有出現(xiàn)移位情況，關節(jié)面也比較平整，可以考慮保守治療，用支具或石膏托進行外固定，一般情況下，一個半月即可拄拐下地走路。若患者出現(xiàn)移位不明顯、脛骨平臺塌陷不明顯等部分膝關節(jié)骨折，也可以使用保守治療的方法，根據(jù)患者的具體情況采取保守治療措施，如小夾板固定、膝關節(jié)支架、石膏托固定等。

（四川省岳池縣人民醫(yī)院 638300）