楊學(xué)斌

摘要：公立醫(yī)院自成立以來一直作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，致力于滿足人民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。為有效促進公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下的高質(zhì)量發(fā)展，首先需要以建立現(xiàn)代化醫(yī)院為目標，健全有利于促進公立醫(yī)院平穩(wěn)健康運行的制度體系，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的財務(wù)會計核算理念，在日常管理中逐步滲透精細化成本管理的思想，強化以業(yè)務(wù)為核心的成本核算與成本控制，推動公立醫(yī)院成本核算工作的規(guī)范化建設(shè)。本文首先從闡述公立醫(yī)院實施成本精細化管理的必要性入手，進一步分析和挖掘成本精細化管理實施過程中存在的問題和原因，最終提出針對性的解決對策，以期為精準實施公立醫(yī)院成本精細化管控提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本精細化管理;標準化

當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸進入深水區(qū)，取消藥品加成政策全面鋪開，醫(yī)?？刭M作為醫(yī)改的重頭戲，也在各地試點運行[1]。藥耗零加成、醫(yī)保付費政策改革等一系列政策出臺導(dǎo)致公立醫(yī)院收入來源減少、支出項目不減反增，加強成本精細化管理成為公立醫(yī)院增強競爭力的重要研究課題。

一、公立醫(yī)院實施成本精細化管理的必要性

（一）推動成本精細化管理是增強公立醫(yī)院核心競爭力的必要手段

新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院此前飽受公眾詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查等出臺了針對性政策，單純做大營收規(guī)模發(fā)展醫(yī)院的方式已經(jīng)不能適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境。伴隨著我國人口老齡化進程加速，一方面是老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求總規(guī)模不斷擴大，另一方面是社會整體對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的呼吁。高質(zhì)量服務(wù)必然帶來高運營成本，公立醫(yī)院如何通過實施成本精細化管理手段，分析成本支出帶來的效益及發(fā)生動因，深入挖掘公立醫(yī)院內(nèi)部管理潛力，尋求新的經(jīng)濟增長點，是公立醫(yī)院增強核心競爭力的關(guān)鍵手段。

（二）建設(shè)成本精細化管理體系是公立醫(yī)院成本核算政策的必然要求

為加強醫(yī)療機構(gòu)的營運管理，幫助和指導(dǎo)醫(yī)院進行醫(yī)療成本控制，實現(xiàn)資源節(jié)約、成本降低和為政府改革財政補償，以及價格調(diào)整等政策出臺奠定基礎(chǔ)的目的，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局組織印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，要求醫(yī)院設(shè)置成本管控相關(guān)績效指標，衡量醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面的實施效果、運行效率和政策項目資金實施效益。

（三）促進成本精細化管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益相統(tǒng)一的必要途徑

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，一直是國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中流砥柱，其創(chuàng)辦設(shè)立的初衷和使命是解決基本醫(yī)療、緩解廣大人民群眾治病就醫(yī)困難、承擔(dān)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，公益性是公立醫(yī)院的基本屬性，也是公立醫(yī)院在新醫(yī)改中必須堅持的基本原則。然而，一方面是新醫(yī)改導(dǎo)致公立醫(yī)院收入口徑收窄、資金流入緊張，另一方面是政府對公立醫(yī)院補償機制不健全，無法有效彌補醫(yī)院收入，公立醫(yī)院如何在實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益中保持平衡，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的兩難問題。加強成本管控、降低醫(yī)療業(yè)務(wù)費用不合理增長是從醫(yī)院內(nèi)部求生、實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)涵增長的必然途徑。

二、公立醫(yī)院成本精細化管理實施過程中存在的問題

（一）公立醫(yī)院管理層對實施成本精細化管理的主動性不足

公立醫(yī)院受編制人員財政預(yù)算撥款、承擔(dān)科研課題經(jīng)費財政補貼、公共衛(wèi)生防控等財政資金來源的渠道影響，醫(yī)院通過獲取項目、申請項目資金的方式往往成效最明顯，傳統(tǒng)管理思維下的管理者也最容易作為醫(yī)院對管理人員業(yè)績評價的成果因素，因此，大多數(shù)公立醫(yī)院將爭取各級項目資金作為醫(yī)院獲取發(fā)展資金來源的主要方式，從財務(wù)人員到醫(yī)院管理層通常都忽視了醫(yī)院內(nèi)部成本費用的管控，事實上這是管理層缺乏實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的原生動力的重要體現(xiàn)。

（二）實施全成本精細化管理的意識不夠

成本是一個內(nèi)涵豐富、外延廣泛的概念。大多數(shù)公立醫(yī)院受管理層專業(yè)能力與戰(zhàn)略意識影響，往往重視醫(yī)療成本的核算與管理，忽視資本成本、質(zhì)量成本、責(zé)任成本要素的核算與管理;重視事后成本核算，輕視事前成本預(yù)測、事中成本控制與事后成本分析。

（三）缺少實施成本精細化管理的專業(yè)人才隊伍

成本精細化管理是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的必然選擇，它要求將成本精細化管理要點融合嵌入公立醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)域的各層次、各環(huán)節(jié)，單一的財會人員隊伍無法實現(xiàn)業(yè)務(wù)層面的成本精細化管理，需要組建多學(xué)科、多專業(yè)、多層次的人才團隊配合完成醫(yī)院成本精細化管理，這正是目前絕大多數(shù)醫(yī)院所欠缺的。

一方面當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)管理信息化平臺建設(shè)還存在一定壁壘，財務(wù)核算自動化程度還不高，行業(yè)管理的數(shù)據(jù)需求部門較多且存在口徑差異，現(xiàn)有信息化系統(tǒng)無法自動準確提供，需要財務(wù)會計人員手工提供，導(dǎo)致會計核算任務(wù)繁重，沒有精力實施成本精細化管理;另一方面多數(shù)公立醫(yī)院長期以來重醫(yī)療輕管理，缺乏管理專業(yè)人才，而現(xiàn)有財務(wù)人員多囿于單純的會計核算思路，無法達到成本精細化管理要求的專業(yè)勝任能力水平。

（四）缺乏實施成本精細化管理的平臺基礎(chǔ)

多數(shù)公立醫(yī)院目前運行的開展診療業(yè)務(wù)的系統(tǒng)為HIS系統(tǒng)、開展化驗檢查等業(yè)務(wù)的為LIS系統(tǒng)、開展影像檢查的為PACS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)升級前為單純的財務(wù)管理系統(tǒng)，升級后僅將食堂管理、行政后勤物資管理、人事工資管理等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接入HRP系統(tǒng)一并管理，但未能打通HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等業(yè)務(wù)信息之間的壁壘，導(dǎo)致財務(wù)信息無法自動獲取臨床診療成本管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，缺乏實施成本精細化管理的平臺基礎(chǔ)，在分析相關(guān)數(shù)據(jù)時，由信息管理部門單獨應(yīng)用數(shù)據(jù)分析語句，分析后再提供給財務(wù)成本管理人員，存在數(shù)據(jù)二次加工的過程，數(shù)據(jù)的準確性與一致性無法得到保證。

（五）未制定成本精細化管理的制度與標準化流程

絕大多數(shù)公立醫(yī)院在《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》發(fā)布之前對成本核算并沒有太多了解，在政府號召下才開始主張在醫(yī)院開展成本核算工作，然而成本精細化管理在多數(shù)公立醫(yī)院都處于空喊口號階段，未制定適合本醫(yī)院的成本管理制度和具體的核算流程，也未明確納入成本精細化管理的范疇。因為缺乏系統(tǒng)建設(shè)和制度約束、各部門職能職責(zé)界定不清，在成本管理的實施過程中，往往出現(xiàn)各部門互相推諉、出現(xiàn)問題互相指責(zé)的問題。很多醫(yī)院仍然將成本管控視為財務(wù)部門的職責(zé)，殊不知與業(yè)務(wù)分離的成本精細化管理是癡人說夢，僅僅依靠少量成本精細化管理的工作人員無法使成本精細化管理真正落地見效。

三、對策建議

（一）提高認識，強化主動推進成本精細化管理的原生動力

在公立醫(yī)院改革浪潮中，經(jīng)常出現(xiàn)將公立醫(yī)院的公益性與經(jīng)營性簡單對立的片面認識，實際上在醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)完善、醫(yī)療周期縮短、醫(yī)院競爭焦灼的大背景下，公立醫(yī)院亟待提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療市場化競爭壓力下要求醫(yī)院注重績效運行效率和運營效益的優(yōu)化。加強成本精細化管理是公立醫(yī)院自身健康發(fā)展的本質(zhì)要求，也是深化公立醫(yī)院改革，厘清公立與公益的邊界，界定基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，尋求公立醫(yī)院改革的突破口[2]。

公立醫(yī)院的成本精細化管理應(yīng)建立以病人需求為導(dǎo)向的價值創(chuàng)造，構(gòu)建滿足新醫(yī)改政策監(jiān)管環(huán)境下的成本管理新模式以取得合理盈利，創(chuàng)建公立醫(yī)院持續(xù)競爭優(yōu)勢，從戰(zhàn)略角度重新審視成本精細化管理對強化公立醫(yī)院市場競爭優(yōu)勢的深刻影響。

（二）成立成本精細化管理專班領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院主要負責(zé)人任組長的成本精細化管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，總會計師（分管財務(wù)的副院長）任副組長，成員應(yīng)由負責(zé)運營、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、醫(yī)保、物價、信息、人力、后勤、裝備、病案等相關(guān)職能部門的負責(zé)人和臨床科室負責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組以實現(xiàn)加強成本管控、提升運營效率的目標，其主要職責(zé)如下：一是審議確定成本精細化管理相關(guān)制度和具體工作實施方案，二是明確并規(guī)定各個部門職能職責(zé)，三是在全院范圍內(nèi)組織開展成本核算工作，四是制訂相應(yīng)的績效考核方案協(xié)調(diào)解決成本管控中的相關(guān)問題。

（三）設(shè)立成本精細化運營管理專門機構(gòu)

設(shè)立成本精細化管理專門部門，明確其主要職責(zé)為：一是起草醫(yī)院成本管理制度及工作方案;二是確定成本核算對象、明確成本核算方法，三是開展成本核算與管理;四是根據(jù)上級主管部門、同級財政部門等部門的要求定期編報成本報表、進行成本分析、提出成本控制建議、為醫(yī)院的運營管理和決策分析提供數(shù)據(jù)支持和參考。

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立兼職成本核算員，兼職人員主要職責(zé)是：一是主動落實醫(yī)院成本精細化管理各項工作要求;二是按時將本部門成本核算數(shù)據(jù)上報給醫(yī)院統(tǒng)一成本核算中心，并對成本核算數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準確性負責(zé);三是配合成本精細化管理專門機構(gòu)做好部門內(nèi)部的成本管控工作。

（四）建立適用于成本精細化管理需求的信息平臺

現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理戰(zhàn)略實施的一個重要方面就是成本精細化管理，它需要一套成熟的信息化平臺支撐。傳統(tǒng)意義上的成本管理主要關(guān)注成本核算，將核算重點放在醫(yī)療過程中發(fā)生的藥品、耗材等彈性資源的消耗上，實施成本精細化管理應(yīng)注重由成本核算向成本控制轉(zhuǎn)變，并提高成本信息的相關(guān)性。僅在現(xiàn)有財務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實施成本精細化管理行為，難以在核算系統(tǒng)與管理系統(tǒng)之間形成完整準確數(shù)據(jù)對接，無法追蹤獲取與成本精細化管理相關(guān)的各項關(guān)鍵經(jīng)營數(shù)據(jù)。基于醫(yī)院各信息系統(tǒng)相對孤立的現(xiàn)狀，公立醫(yī)院應(yīng)整合現(xiàn)有各運營管理系統(tǒng)，搭建一個經(jīng)營數(shù)據(jù)與管理數(shù)據(jù)互通共享的運營管理數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)院精細化成本核算需求提供強有力的數(shù)據(jù)支撐。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在引進信息技術(shù)的基礎(chǔ)上，詳細、及時并準確記錄醫(yī)院在實施各項改革措施前后的工作量并進行對比分析，借助信息化技術(shù)，對醫(yī)院的人才進行合理的調(diào)配，對診療過程中所需耗用的藥品和材料進行合理管理和控制，限制大處方與過度醫(yī)療行為的發(fā)生，從而更好實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。總之，公立醫(yī)院應(yīng)抓住現(xiàn)代信息技術(shù)興起的潮流，以信息技術(shù)為媒介，優(yōu)化成本管理流程、提升成本管理效益。

（五）綜合應(yīng)用不同成本管理工具，實現(xiàn)成本精細化管理的戰(zhàn)略目標

第一，公立醫(yī)院診療成本按照成本核算對象的不同，可劃分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組的成本。醫(yī)院實施精細化管理，首先需要根據(jù)國家規(guī)定的成本核算口徑，將上述成本區(qū)分為可控成本與不可控成本，歸集能最明細反映成本消耗資源的因素項目，按照成本因素項目歸類匯總到每個成本核算對象，進行成本數(shù)據(jù)分析。同時應(yīng)將包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他運行費用等七大類的成本項目歸集到成本核算對象。醫(yī)院成本項目核算數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)與按照政府會計準則制度設(shè)立的相關(guān)明細科目數(shù)據(jù)保持銜接（主要涉及“業(yè)務(wù)活動費用”“單位管理費用”等科目），并確保與財務(wù)報表數(shù)據(jù)的同源性和一致性。

第二，結(jié)合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》相關(guān)精神指示，以運營效率考核指標選擇公立醫(yī)院成本精細化管理工具，利用人力資源配比、人員負荷指標等關(guān)鍵指標衡量醫(yī)療資源利用效率。利用收支結(jié)構(gòu)指標數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，促進公立醫(yī)院向注重臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值、改善收入結(jié)構(gòu)構(gòu)成的目標轉(zhuǎn)變。利用門診、住院患者次均費用數(shù)據(jù)，反饋醫(yī)院主動控制不合理費用、強化成本精細化管理的成效。

第三，公立醫(yī)院診療活動涉及的成本科室較多（作業(yè)類型較多），涉及掛號、臨床醫(yī)生檢查、化驗及影像等輔助檢查、臨床醫(yī)生診斷、擬定治療方案、藥房二次審核藥品處方、發(fā)藥、實施治療方案、管理醫(yī)療檔案及醫(yī)療行為等作業(yè)鏈條較長;不同病種治療方法各異;同病種病情輕重各異等特點，對醫(yī)生與護理人員的層次及數(shù)量需求變化較大，按科室核算管理醫(yī)療成本的傳統(tǒng)方法已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)下基于單病種付費的新醫(yī)保付費結(jié)算模式。

第四，公立醫(yī)院應(yīng)在全院范圍內(nèi)，逐步梳理臨床診療活動中各醫(yī)療項目的收費及成本耗費情況，從全面管理的角度，遵循成本效益原則，推進醫(yī)療業(yè)務(wù)全成本精細化核算管理，強化人力、財力、物力三種資源的協(xié)調(diào)配比。在全院推進全成本核算管理，既要注重成本總量的控制和分析，又要注重單項成本的控制與分析，還要按照“重點成本重點管控”的原則重點關(guān)注控制重要成本項目。在成本精細化管理的實施過程中，要更為精細化管控各項成本，精準地核算出醫(yī)療項目、病種成本，及時修正存在的問題和潛在的風(fēng)險，從而更客觀、準確的反映醫(yī)院的運營情況[3]。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的成本精細化管理目標和實際情況，選擇應(yīng)用適合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的成本管理工具和方法，在充分考量各項成本管理工具和方法的兼容性、適用對象差異性、資源共享性、方法協(xié)調(diào)性和互補性的前提下，綜合運用成本管理的工具和方法實現(xiàn)公立醫(yī)院成本精細化管理的最大效益。

四、結(jié)束語

新醫(yī)改環(huán)境下，改變傳統(tǒng)的簡單成本核算模式，逐漸推進成本精細化管理，挖掘成本管理深度，在醫(yī)院管理的各層次、各環(huán)節(jié)深入應(yīng)用成本精細化管理思路，有效降低公立醫(yī)院在運營活動過程中對資源的不必要消耗，使醫(yī)療資源發(fā)揮最大化的價值，實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的成本精細化管理，不僅是公立醫(yī)院實現(xiàn)社會職能、體現(xiàn)公立公益性特征的需要，也是提升核心競爭力，謀取醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略的成功和推進和深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的必經(jīng)之路。

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