辛凱 蔡雨英 陳志令

【摘 要】目的：通過對骶髂關節(jié)錯縫癥誤診原因進行分析，為常見原因提出防治措施。方法：選取2013年1月至2015年12月在河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院就診的被誤診、漏診的31例骶髂關節(jié)錯縫癥患者，進行系統(tǒng)性回顧性分析，總結誤診誤治情況及原因。結果：被誤診為腰椎間盤突出癥24例、創(chuàng)傷性股骨頭壞死1例、強直性脊柱炎（早期）2例、骨盆前傾癥3例、第三腰椎橫突綜合征1例。誤診原因為對病因掌握不夠、臨床醫(yī)生缺乏綜合能力。結論：在臨床工作中，應詳細問診、仔細查體、科學分析后進行診斷及鑒別診斷，若對某疾病治療無效或欠佳，則應該思考其診斷及治療的正確性。

【關鍵詞】 骶髂關節(jié)錯縫癥;腰椎間盤突出癥;創(chuàng)傷性股骨頭壞死;第三腰椎橫突綜合征;梨狀肌綜合征;影像;體征;癥狀

骶髂關節(jié)錯縫癥是指骶髂關節(jié)因外力造成關節(jié)的微小移動，不能自行復位，且引起疼痛和功能障礙等表現(xiàn)的病證[1]。骶髂關節(jié)錯縫亦稱骶髂關節(jié)半脫位，容易與強直性脊柱炎、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等相混淆，故在臨床中容易被誤診或漏診延誤或錯失有效治療[2]。筆者對被誤診的31例骶髂關節(jié)錯縫癥患者進行系統(tǒng)性回顧分析，總結誤診誤治情況及原因，并提出可行性預防措施。

1 資料與方法

選取2013年1月至2015年12月在河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院風濕病科就診的骶髂關節(jié)錯縫癥患者125例，其中被誤診或漏診的31例患者被本科室確診。31例骶髂關節(jié)錯縫癥患者中，男8例，女23例;年齡21～56歲，平均（38.50±5.86）歲;前錯位19例，后錯位12例;單側23例，雙側8例?？偨Y記錄31例患者的癥狀、體征、影像學表現(xiàn)，分析誤診原因。

2 結 果

2.1 病例資料

2.1.1 病史 被誤診的31例患者病程最短3周，最長12年。急性發(fā)病時，部分患者有墜落、扭傷或創(chuàng)傷史，慢性患者有勞損、生育（婦女）等。其中24例既往有腰椎間盤突出癥病史，1例有創(chuàng)傷性股骨頭壞死病史，2例有強直性脊柱炎（早期）病史，3例有骨盆前傾癥病史，1例有第三腰椎橫突綜合征病史。

2.1.2 癥狀 31例患者主要表現(xiàn)為下腰痛，走路、轉身疼痛加重，側臥時痛側在上則舒服，在下或平臥加重。下腰及臀底部疼痛，側臥位置不對疼痛加重?；颊咴谡玖?、坐位、臥位時，均采取健側負重，患側不能負重。患側膝、髖關節(jié)呈半屈曲位，被動伸直則疼痛加劇。患側骶髂關節(jié)可有腫脹，較健側隆起，在髂后下棘的內下角處有壓痛和叩擊痛。下肢軸向叩擊痛陽性。骨盆分離擠壓試驗陽性，骶髂關節(jié)“4”字試驗陽性，下肢后伸試驗陽性，單足站立試驗陽性。

2.1.3 體征 與腰椎間盤突出癥不同時并發(fā)時，直腿抬高試驗陰性，“4”字征陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性，患側床邊試驗陽性，且疼痛部位在骶髂關節(jié)部位，患側骶髂關節(jié)部位壓痛陽性。前錯位者健側比患側下肢短，足尖內旋，骶骨面向后向上增移，髂后上嵴處略感凹陷;后脫位健側比患側下肢長，足尖外旋，骶骨面向前、向下錯移，髂后上嵴處略感凸起[3]，兩髂后上嵴不等高，部分嚴重者并脊柱側彎。

2.1.4 影像學表現(xiàn) 骨盆正位、骶髂關節(jié)雙斜位X線片或骶髂關節(jié)CT顯示，輕度可無明顯異常發(fā)現(xiàn);兩側骶髂關節(jié)間隙不等寬，患側骶髂關節(jié)間隙增寬，關節(jié)面凹凸之間排列紊亂[4];有些患者兩側恥骨聯(lián)合處不對稱，即高低不等;骶髂關節(jié)錯縫日久可見骶髂關節(jié)上或下關節(jié)部位有增生像及骶骨、髂骨關節(jié)面的硬化。

2.2 誤診、誤治情況 被誤診為腰椎間盤突出癥24例，經(jīng)牽引、針灸、手法等對癥治療后，患者癥狀無緩解;被誤診為創(chuàng)傷性股骨頭壞死1例，強直性脊柱炎（早期）2例，骨盆前傾癥3例，第三腰椎橫突綜合征1例，按原診斷針對性規(guī)范治療，也都無效。

2.3 預 后 1例骶髂關節(jié)錯縫癥患者因被誤診時間較長，骶骨、髂骨關節(jié)面硬化及骶髂關節(jié)有輕微增生，骶髂關節(jié)韌帶退變較僵硬，經(jīng)3次高能體外沖擊波治療后，手法調理錯位的骶髂關節(jié)效果差，又行小針刀松解，經(jīng)手法調理，患者癥狀明顯緩解。1例患者合并單側股骨頭壞死（外傷性），原來僅對股骨頭壞死治療（患側髖關節(jié)間隙可），而患側的疼痛及功能障礙未得到改善，經(jīng)對骶髂關節(jié)錯縫3次復位后，患者基本無不適癥狀。2例患者合并強直性脊柱炎（早期），強直性脊柱炎病情控制后，患者的腰臀部疼痛未見好轉，僅經(jīng)腹帶（婦產(chǎn)科用）固定骨盆后，其疼痛不適癥狀即有好轉，5次手法調理后，無任何疼痛不適等癥狀。其余被誤診患者均按骶髂關節(jié)錯縫癥診斷，手法復位治療后，均痊愈。

3 討 論

3.1 誤診分析

3.1.1 骶髂關節(jié)解剖特點 骶髂關節(jié)由骶骨、髂骨組成，關節(jié)面互相交錯，關節(jié)囊緊張，關節(jié)韌帶堅韌，關節(jié)活動范圍小[5-6]，在特定的體位及暴力損傷條件下就會導致關節(jié)錯縫或脫位，且引起局部疼痛及功能障礙[7]。由于骶髂關節(jié)的解剖特點，患者的癥狀會自我認為是勞損外傷，部分輕癥患者休息后逐步自行復位或重新建立新的平衡而穩(wěn)定，未引起醫(yī)患的重視而漏診或誤診。

3.1.2 對病因掌握不夠 本病的發(fā)生多因墜落、跌倒、體位不當及暴力作用，或勞損緊張的軟組織牽拉所引起，婦女分娩時用力不當，體質虛弱者坐、行、臥姿不當日久等亦會誘發(fā)本病，因此，提醒人們在日常工作或學習時要保持科學的體位。因以上原因導致骶髂關節(jié)錯縫或脫位的關節(jié)腔內負壓可將滑膜吸入關節(jié)腔發(fā)生崁頓，導致疼痛及功能障礙。有時患者在某個動作后出現(xiàn)劇烈疼痛及功能受限，就是骶髂關節(jié)脫位，發(fā)生了滑膜崁頓現(xiàn)象。骶髂關節(jié)錯縫或脫位日久，因骶髂關節(jié)韌帶緊張可導致關節(jié)不穩(wěn)定及生物力學不平衡，產(chǎn)生化學炎性介質，最終使骶髂關節(jié)硬化及增生。隨著時間的推移，錯縫的骶髂關節(jié)會建立新的相對的穩(wěn)定結構，但患者亦會遺留某些不適癥狀。若在此種狀態(tài)下行關節(jié)復位，則很難成功。若患者無明顯不適癥狀，可無需復位;若患者尚有不適癥狀，可先行理療或小針刀松解處理，待錯縫或脫位的骶髂關節(jié)內外環(huán)境改善后，再行手法復位。復位后腹帶（婦產(chǎn)科用）固定骨盆，并避免活動，以求錯縫或脫位的骶髂關節(jié)恢復穩(wěn)定狀態(tài)。

3.1.3 臨床醫(yī)生缺乏綜合能力 腰椎間盤突出癥有其獨有的臨床癥狀及體征[8]，并且其非急性期的癥狀與骶髂關節(jié)脫位最為相似[9]，不仔細查體誤診為腰椎間盤突出癥的病例較多，臨床醫(yī)生需全面掌握查體、閱片與臨床相結合能力才能準確診斷。

3.2 減少或避免誤診的措施

3.2.1 首診醫(yī)生應詳細詢問發(fā)病經(jīng)過、主癥并嚴格查體 骶髂關節(jié)錯縫癥疼痛部位多在骶髂關節(jié)及腰部，表現(xiàn)為脹痛、酸痛、蟻行感或麻木等，無坐骨神經(jīng)放射痛，部分患者尚伴有二便不調，男性伴陽痿，女性伴月經(jīng)不調等;與其他關節(jié)脫位一樣，骶髂關節(jié)錯縫或脫位也有其獨特的受傷體位及暴力作用;患者疼痛部位主要在骶髂關節(jié)，若無其他疾病，余體格檢查正常;一旦有上述癥狀及體征者，即做骶髂關節(jié)CT或骨盆平片及骶髂關節(jié)雙斜位片檢查[10-11]，可有效減少漏診、誤診。同時，醫(yī)生不能完全依賴影像學檢查，臨床中也確實有影像學檢查未見明顯異常的患者，其癥狀及體征符合骶髂關節(jié)錯縫癥的診斷，按此診斷手法復位，療效顯著。故對本病的正確診斷需要時間的積累、醫(yī)生的悟性及博采眾長，才能洞察秋毫，減少誤診。

3.2.2 鑒別診斷要點 ①強直性脊柱炎（早期）[12-14]。

可累及骶髂關節(jié)并有類似骶髂關節(jié)錯縫或脫位的癥狀、體征，強直性脊柱炎發(fā)病早期骶髂關節(jié)未出現(xiàn)蟲蝕樣改變及硬化時，極易與骶髂關節(jié)錯縫或脫位相混淆，但它們各有其發(fā)病的誘因、癥狀及體征。強直性脊柱炎主要有炎性腰背痛、交替臀區(qū)痛及足跟痛、虹膜炎等伴隨癥狀，查體除“4”字征、骨盆擠壓分離試驗及患側床邊試驗等陽性外，還有約90%的患者人類白細胞抗原-B27陽性，發(fā)作期會有紅細胞沉降率、C反應蛋白明顯升高等血清學改變。疾病中晚期骶髂關節(jié)CT或骨盆平片示骶髂關節(jié)面模糊、硬化及蟲蝕樣改變，甚至骶髂關節(jié)閉合，脊柱受累明顯，可有家族史，且發(fā)病年齡多在14～36歲，男性多于女性。而骶髂關節(jié)錯縫或脫位則無上述情況。

②創(chuàng)傷性股骨頭壞死[15-17]。外傷后出現(xiàn)患側臀部及大腿疼痛，觸診患側臀肌緊張?zhí)弁?，體格檢查：托馬斯征、艾利斯征、全登堡征均陽性。患側下肢功能活動受限，骨盆X線片示患側股骨頭缺血性壞死。股骨頭壞死與骶髂關節(jié)錯縫的癥狀相似，但其影像學不難鑒別，臨床醫(yī)生只注重股骨頭壞死的診治，往往會漏診或誤診骶髂關節(jié)錯縫。因創(chuàng)傷性股骨頭壞死都伴有骶髂關節(jié)錯縫，但有些非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病變日久也會發(fā)生骶髂關節(jié)錯縫。

③骨盆前傾癥[18]。臨床表現(xiàn)主要有腰臀及下肢酸困、疼痛，腰椎MRI或CT及體格檢查排除腰椎間盤突出癥的診斷，腰骶角 > 42°±1.7°，因骨盆前傾癥是基于患者髂腰肌等核心肌的生物力學不平衡所發(fā)，有時亦可發(fā)生骶髂關節(jié)錯縫，其病變都在骨盆，易與骶髂關節(jié)錯縫癥相混淆，故容易漏診或誤診。

④第三腰椎橫突綜合征[19-21]。有些患者的癥狀尚有腰臀及下肢的疼痛麻木，且其發(fā)病因素也多因不當體位致核心肌生物力學失衡發(fā)生，故亦可因骨盆各肌群力學不平衡發(fā)生骶髂關節(jié)錯位，有時亦會把骶髂關節(jié)錯縫癥誤診為第三腰椎橫突綜合征，只按第三腰椎橫突綜合征治療，而漏掉了骶髂關節(jié)錯縫癥，故有時治療無效。

此外，還要與急性腰扭傷、骶髂關節(jié)結核、骶髂關節(jié)致密性骨炎、腰椎管狹窄癥、臀上皮神經(jīng)炎、梨狀肌綜合征等相鑒別。

4 小 結

總之，在臨床工作中，首先應詳細問診、仔細查體、科學分析后進行診斷及鑒別診斷，若對某疾病治療無效或欠佳，則應該思考其診斷及治療的正確性。其次，一旦確診為骶髂關節(jié)錯縫癥，治療的關鍵是手法復位成功后，保持體位，適當固定，注意調護，必要時整復配合針灸理療等鞏固療效。本病在明確診斷后，治療越早，效果越好，以免病久軟組織變性、粘連，給治療帶來困難。正骨復位對老年人及骨質疏松癥患者宜謹慎操作，或用其他如手法放松、針灸等安全有效的方法。

參考文獻

[1] 黃俊卿，田新宇.骶髂關節(jié)錯縫診療指南編寫報告[J].世界中醫(yī)骨科雜志，2011，1（12）：28.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：93-94.

[3] 王穎，沈曉敏.機械振動療法快速矯治急性骶髂關節(jié)紊亂[J].上海第二醫(yī)科大學學報，2004，24（1）：77-78.

[4] 師寧寧，沈國權，何水勇.骶髂關節(jié)紊亂在X線上的表現(xiàn)形式和臨床意義[J].中國骨傷，2013，26（2）：102-105.

[5] 嚴振國.正常人體解剖學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：42-43.

[6] 梁善皓.骶髂關節(jié)半脫位的解剖及臨床研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2008.

[7] 王平.整脊手法彩色圖譜：葉氏傷科臨證精華[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：55-59.

[8] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：352-353.

[9] 朱才興，焦偉國，成忠實，等.骶髂關節(jié)錯位誤診單純腰椎間盤突出癥原因分析[J].中國康復理論與實踐，2004，10（4）：46-47.

[10] 楊先文，張少群，諶祖江，等.骶髂關節(jié)正位放射學分型及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34（6）：630-634.

[11] 祁冀，武鎧，平瑞月，等.基于文獻計量學骶髂關節(jié)半脫位影像學診斷標準的探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2020，26（3）：341-344.

[12] 姜斌.X線、CT和MRI在早期強直性脊柱炎骶髂關節(jié)病變診斷中的應用價值對比[J].航空航天醫(yī)學雜志，2020，31（12）：1461-1462.

[13] 朱浩，倪曉輝，夏青，等.強直性脊柱炎患者脊柱骨折發(fā)病特點及影響因素分析[J].實用骨科雜志，2020，26（11）：1022-1025.

[14] 徐海東，劉振陶，曹盛楠，等.感染與強直性脊柱炎的相關性[J].中國病原生物學雜志，2020，15（10）：1237-1239.

[15] 張睿昕，王大偉，賈永龍，等.補腎活血壯骨方治療早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死66例[J].河南中醫(yī)，2014，34（5）：863-864.

[16] 趙德偉，馬志杰.創(chuàng)傷性股骨頸骨折后股骨頭壞死的預防[J].中華顯微外科雜志，2019，42（1）：3-4.

[17] 康書鵬，鄧斌，戴中強.活血通絡湯預防早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效分析[J].四川中醫(yī)，2016，34（5）：100-102.

[18] 趙娜，萬鎧.腘繩肌訓練糾正骨盆前傾療效觀察[J].臨床醫(yī)學，2013，33（11）：97.

[19] 吳志強，郁金崗.第三腰椎橫突綜合征中醫(yī)治療進展[J].內蒙古中醫(yī)藥，2020，39（8）：161-162.

[20] 張普，趙繼榮，師寧寧.第三腰椎橫突綜合征臨床研究現(xiàn)狀[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2019，15（9）：164-168.

[21] 周夢林，賴夢婷，蔡樹河.中醫(yī)治療第三腰椎橫突綜合征的研究進展[J].按摩與康復醫(yī)學，2018，9（4）：1-3.

收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-28