宋國(guó)昱 丁文峰 易文強(qiáng)

摘要：目的 骨鉤結(jié)合頂棒經(jīng)主釘切口微創(chuàng)治療難復(fù)性粗隆間骨折的臨床效果。 方法2017年6月～2020 年10月，對(duì) 68例股骨粗隆間骨折應(yīng)用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)中無(wú)法閉合復(fù)位的患者，采用經(jīng)過(guò)置入主釘切口使用骨鉤結(jié)合頂棒進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位，再使用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定治療。結(jié)果 ?手術(shù)時(shí)間 35～95分鐘;平均為55分鐘;術(shù)中出血量為50ml-400ml;平均出血220ml。術(shù)后復(fù)查DR提示復(fù)位良好。隨訪時(shí)間為8-20月，平均10.8月，骨折均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Hsrris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 55例，良 8例，可 5例。結(jié)論 ?對(duì)于復(fù)雜難復(fù)性粗隆間骨折，使用骨鉤結(jié)合頂棒等常用骨科器械，通過(guò)一定技巧，能夠在不額外增加切口下達(dá)到理想閉合復(fù)位效果，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，感染率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 難復(fù)性股骨粗隆間骨折 微創(chuàng) ?閉合復(fù)位 骨鉤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R521 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-171-01

粗隆間骨折被稱(chēng)為人生中的最后一次骨折，因其多發(fā)生在合并有多種內(nèi)科疾病的老齡化人群中。若不能得到及時(shí)有效的治療，長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命安全。若在身體條件允許情況下，手術(shù)治療，極大程度的增加患者恢復(fù)的幾率。目前認(rèn)為，采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療的效果較為肯定 [1-3] 。結(jié)合骨科牽引床閉合復(fù)位，置入髓內(nèi)釘治療，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在臨床廣泛應(yīng)用。但有部分病例，通過(guò)閉合牽引難以復(fù)位，甚至有移位加重情況。針對(duì)這種情況，對(duì)于難復(fù)性骨折需要術(shù)前理解其骨折移位機(jī)制、術(shù)中采用正確輔助復(fù)位方法，避免切開(kāi)復(fù)位 [4] 。筆者從2017年6月-2020 年10月，使用骨鉤聯(lián)合頂棒，利用置入髓內(nèi)釘?shù)闹麽數(shù)那锌?，進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位治療68例難復(fù)性粗隆間骨折，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?選取2017年6 月～2020 年10月重慶市墊江縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者68例。其中男性 38 例，女性 30例。年齡65歲-97歲，平均年齡78歲。致傷原因：摔傷62例，車(chē)禍傷6例。患者均為老年患者，合并不同程度的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管疾病及褥瘡患者56例，同時(shí)存在兩種及兩種以上疾病為26例。骨折AO分型：31-A1型9例，31-A2型53例。31-A2型6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷到入院治療時(shí)間不超過(guò)7d ;②年齡 ﹥65歲 ;③經(jīng)過(guò)DR及CT證實(shí)為股骨粗隆間骨折;④骨科牽引床無(wú)法閉合牽引復(fù)位;⑤術(shù)前能夠獨(dú)立行走;⑥單純粗隆間骨折，未合并顱腦、胸腹部其它外傷。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①傷后至入院治療時(shí)間超過(guò)7d ;② 合并股骨頸骨折及粗隆下骨折;③ 多發(fā)損傷;④術(shù)前無(wú)法正常獨(dú)立行走;⑤病理性骨折;⑤術(shù)前嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法進(jìn)行有效溝通、配合治療患者。

1.3 手術(shù)方法 ?積極調(diào)控患者身體狀態(tài)直到能夠耐受手術(shù)，采用采用持硬膜外麻醉或全麻。取患者仰臥位，身體向健側(cè)傾斜，身體軸線與患肢呈10°-15°夾角;健側(cè)患肢進(jìn)行屈髖屈膝半結(jié)石位;患側(cè)下肢牽引床牽引復(fù)位，患肢遠(yuǎn)端呈內(nèi)收、內(nèi)旋位;C臂透視正側(cè)位后，發(fā)現(xiàn)仍然存在短縮、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)移位;則準(zhǔn)備進(jìn)行輔助復(fù)位。自股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)向近端做切口約3-4cm，分離組織，分離臀中肌，捫及大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，通過(guò)主釘切口，大血管鉗通過(guò)股骨頸前方分離通道，使用骨鉤平進(jìn)入達(dá)到股骨小粗隆位置，翻轉(zhuǎn)90度，經(jīng)過(guò)C臂透視，骨鉤鉤住骨折近端，根據(jù)骨折近端原始移位方向進(jìn)行復(fù)位，若骨折近端側(cè)位透視向前移位，則向下壓骨折近端，骨剝?cè)诠钦圻h(yuǎn)端向上抬遠(yuǎn)端;若骨折遠(yuǎn)端向后移位，則向相反方向復(fù)位，經(jīng)過(guò)C臂下透視，正側(cè)位移位得到糾正后，一枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定;若存在旋轉(zhuǎn)移位，則用一枚斯氏針打入股骨頭內(nèi)糾正旋轉(zhuǎn)移位后，再打入一枚克氏針進(jìn)行維持復(fù)位位置（（詳見(jiàn)圖1～4）。完成復(fù)位后，捫及大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，從大轉(zhuǎn)子頂端進(jìn)針，插入導(dǎo)針直至髓腔，C臂機(jī)透視良好后擴(kuò)髓，將PFNA主釘旋入適當(dāng)位置。導(dǎo)針鉆入股骨頸打入導(dǎo)針，透視位置良好，長(zhǎng)短合適，根據(jù)深度選擇適合的螺旋刀片植入，解鎖，加壓，鎖定螺旋刀片。將遠(yuǎn)端鎖釘首尾鎖緊，擰緊主釘尾帽，徹底沖洗傷口，縫合。

1.4術(shù)后處理 ? 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防下肢靜脈血栓處理;密切觀察引流情況，

若晝夜引流量小于50ml;拔出引流管;術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療;積極控制內(nèi)科疾病;注意保持傷口清潔干燥;術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況結(jié)果知指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間 35～85 分鐘，平均55 分鐘;術(shù)中出血量為50ml-400ml;平均出血220ml。術(shù)后復(fù)查DR提示復(fù)位良好。隨訪時(shí)間為8-20月，平均9.8月，骨折均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。隨訪時(shí)間為8-20個(gè)月，平均10.8月;全部病例無(wú)感染;5例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻， 1例全麻患者術(shù)后出現(xiàn)精神譫妄，經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn);2例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓經(jīng)過(guò)抗凝治療治療后好轉(zhuǎn)。末次隨訪按應(yīng)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分為 100 分 ， 其中 0～59 分為差 ， 60～79 分為可 ， 80～94 分為良 ， 95～100 分為優(yōu)[5]。優(yōu)良率 =（ 優(yōu) + 良 ）/ 總例數(shù) ×100%。優(yōu) 55例，良 8例，可 5例，優(yōu)良率 92.6%

3 討論

針對(duì)于老年粘性難復(fù)性粗隆間骨折，大多數(shù)粉碎嚴(yán)重，多為不穩(wěn)定性骨折，有大粗隆分離，外側(cè)壁薄弱，內(nèi)側(cè)缺乏支撐等情況。根據(jù)生物力學(xué)研究表明，髓外固定不如髓內(nèi)固定穩(wěn)定，髓內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)槠淞Ρ蹆?nèi)移縮短，同時(shí)拉力螺釘會(huì)產(chǎn)生加壓骨折端、促進(jìn)骨折愈合，提高臨床效果 [6]。故大多采用髓內(nèi)固定，結(jié)合骨科牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位，具有時(shí)間短、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛使用。雖然大多數(shù)粗隆間骨折通過(guò)內(nèi)旋、內(nèi)收等方法均能獲得良好的復(fù)位，但仍有 11% ～ 17% 的患者無(wú)法達(dá)到滿意的對(duì)位、對(duì)線[7-9]。若采用切開(kāi)復(fù)位，勢(shì)必造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多，術(shù)后切口感染概率增大，并且給圍手術(shù)期的處理增加了困難，從而大大提高了住院費(fèi)用，給患者帶來(lái)更大的痛苦 [10]。針對(duì)于此情況。筆者使用臨床上常用的骨鉤、頂棒及克氏針等工具，利用置入髓內(nèi)釘?shù)仍星锌?，進(jìn)行閉合復(fù)位難復(fù)性粗隆間骨折，為臨床治療提供參考。

大多粗隆間骨折通過(guò)閉合復(fù)位能夠復(fù)位，是由于其原理是通過(guò)牽引后拉緊髖部肌肉及韌帶，通過(guò)肌肉韌帶或骨折線特點(diǎn)導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端能夠控制近端，從而達(dá)到復(fù)位。而難復(fù)性粗隆間骨折，當(dāng)大小粗隆發(fā)生骨折，分離移位，則起不到復(fù)位作用;或者大小粗隆位于骨折近端，則越牽引，不但起不到復(fù)位左右，骨折移位反而加重;這種情況多發(fā)生在A2型骨折當(dāng)中，

此外，當(dāng)骨折斷端在矢狀面或冠狀面形成較大斜面時(shí)，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端控制近端。但是當(dāng)矢狀面為內(nèi)上延伸至外下后，即反轉(zhuǎn)子間骨折，A3.1型骨折;在冠狀面移位形成前上到后下骨折線時(shí)，遠(yuǎn)端無(wú)法控制近端，故難以復(fù)位。

由于難復(fù)性粗隆間骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥日益增多，許多學(xué)者開(kāi)始關(guān)注難復(fù)性粗隆間骨折的診治。紀(jì)方等[11]將難復(fù)性股骨粗隆間骨折分為矢狀位、冠狀位、矢狀位合并冠狀位、與小粗隆相關(guān)、與外側(cè)壁相關(guān)的五類(lèi)難復(fù)性股骨粗隆間骨折。本組研究，根據(jù)骨折移位方向不同，采取不同的復(fù)位方法，牽引后正位分離旋轉(zhuǎn)移位患者，骨折近端向內(nèi)上方移位患者，側(cè)方無(wú)移位患者。在C型臂透視下從主釘切口經(jīng)骨折前方插入骨鉤，鉤住骨折近端，向外下方牽拉，同時(shí)必要時(shí)可助手經(jīng)皮使用頂棒對(duì)抗抵住骨折遠(yuǎn)端，透視復(fù)位后，經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位位置。牽引后正位近端旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)位近端向前、遠(yuǎn)端向后移位;復(fù)位需復(fù)位時(shí)需牽引狀態(tài)下用頂棒從主釘切口經(jīng)過(guò)骨折近端前方下壓，骨剝從頭頸釘切口在遠(yuǎn)折端向上頂，實(shí)現(xiàn)側(cè)位復(fù)位后，前后位由于肌肉牽拉，骨折近端仍旋前，骨鉤進(jìn)入骨折間隙旋后下壓糾正旋前畸形后，大點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾糾正后方分離后逐漸牽引糾正內(nèi)翻移位，完成復(fù)位后，2-3克氏針緊貼前方骨皮質(zhì)進(jìn)行臨時(shí)固定維持復(fù)位，注意避開(kāi)主釘及頭頸釘進(jìn)針通道。后常規(guī)進(jìn)行置釘操作即可完成手上。需要注意的是，進(jìn)行髖部尤其是內(nèi)側(cè)閉合復(fù)位時(shí)，一定要輕容操作，C臂準(zhǔn)確定位于復(fù)位骨折塊，避免損傷髖部周?chē)窠?jīng)血管，保證手術(shù)安全。

綜上所述，對(duì)于難復(fù)性粗隆間骨折研究不斷深入，大多數(shù)病例是能夠通過(guò)一定復(fù)位技巧借助常用的骨科器械進(jìn)行閉合復(fù)位的。通過(guò)分析術(shù)前CT骨折線特點(diǎn)，研究骨折移位情況，針對(duì)不同移位特點(diǎn)，使用常用骨科器械，利用原有手術(shù)切口進(jìn)行閉合復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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