吳麗英，韋向京，劉冬艷，韋汝鳳，陳兆菁

（廣西河池市第一人民醫(yī)院，河池 546300）

近年來，人工流產(chǎn)手術(shù)、高齡產(chǎn)婦數(shù)量居高不下，剖宮產(chǎn)史、多次孕產(chǎn)、瘢痕子宮、輔助生殖技術(shù)受孕的產(chǎn)婦的比例較高，導致兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的發(fā)生率增加，PPP 患者在終止妊娠時大出血的比例、孕產(chǎn)婦致殘率及死亡率大增是產(chǎn)科最為棘手的問題[1]，對孕產(chǎn)婦的身心健康及生命健康存在嚴重威脅。有效降低PPP危險性及成功挽救生命并規(guī)避子宮切除,關(guān)鍵是迅速控制出血量及速度。本研究通過分析比較低位腹主動脈外阻斷與腹主動脈預置球囊內(nèi)阻斷術(shù)在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中的治療效果，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2019年12月在廣西河池市第一人民醫(yī)院行PPP 剖宮產(chǎn)手術(shù)的94例患者，根據(jù)不同術(shù)式分為兩組，觀察組術(shù)中采用低位腹主動脈外阻斷術(shù)，對照組術(shù)中采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。觀察組48例，年齡（32.51±4.32）歲，孕周（33.16±2.45）周。對照組46例，年齡（33.13±3.48）歲，孕周（33.52±2.61）周，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均進行疾病風險告知并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡≥23 歲；孕次≥2 次；單胎妊娠；經(jīng)超聲檢查確診前置胎盤；孕周＞28 周。排除標準：存在精神障礙、妊娠期嚴重并發(fā)癥、合并臟器功能異常；合并嚴重凝血功能障礙、嚴重惡性疾??；既往手術(shù)史并盆腔臟器嚴重粘連者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，先用壓脈帶捆扎子宮下段,可有效做到暫時不剝離胎盤，評估出血風險,再行探查后腹膜并貼近血管壁游離腹主動脈下段，注意保護腹主動脈背側(cè)的腰動脈和相對薄壁的下腔靜脈及分支，在腹主動脈分叉上方2～3 cm處阻斷腹主動脈下段，阻斷血流后繼續(xù)宮腔和子宮操作，剝離胎盤、縫扎止血、修補子宮壁薄弱區(qū)或缺損區(qū)，關(guān)閉子宮，然后開放腹主動脈，開放后趾端指脈氧應回升到98%以上，腹主動脈阻斷時間一般控制在45 min以內(nèi)[2-3]，一個周期不能完成手術(shù)開放阻斷5 min 后進入下一周期，解除腹主動脈阻斷期間，紗布填塞加壓止血，見圖1。

圖1 觀察組示意圖

1.3.2 對照組 患者取平臥位，麻醉成功后常規(guī)穿刺術(shù)區(qū)消毒鋪巾，Seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，置入動脈鞘，DSA引導下將球囊導管置入腹主動脈下段腎動脈開口下水平，預置球囊嘗試鹽水充盈，查見球囊遠端血流消失，避免腎血流消失或減少。球囊恢復并固定，開始行剖宮產(chǎn)術(shù)。起始常規(guī)實施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后充盈預置球囊使其遠端的血流消失，雙下肢抬高30°促進靜脈回流，而后實施宮腔和子宮操作，剝離胎盤、縫扎止血、關(guān)閉子宮。球囊單次充盈時間為45 min[4]，一個周期不能完成則解除阻斷5 min 后進入下一個周期，術(shù)畢拔除穿刺導管，術(shù)區(qū)加壓包扎、制動6～8 h，見圖2。

圖2 對照組示意圖

1.4 觀察指標及隨訪 記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥和術(shù)后新生兒Apgar 評分情況。隨訪0.5～ 2年，了解產(chǎn)后恢復、遠期并發(fā)癥及嬰兒生長發(fā)育情況，并指導避孕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)操作時間、并發(fā)癥（術(shù)中出血量、濃縮紅細胞輸血量）、血管損傷、動脈血栓、術(shù)后住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 兩組患者子宮切除率、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 比率、ARDS 發(fā)生率、感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較n(%)

2.3 兩組新生兒Apgar 評分情況比較 觀察組1 min、5 min Apgar 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒1 min、5 min Apgar 評分比較，分

表3 兩組新生兒1 min、5 min Apgar 評分比較，分

3 討論

近年來臨床上PPP的產(chǎn)婦數(shù)量攀升。PPP均需剖宮產(chǎn)方式分娩，其最大的風險是術(shù)中難治性大出血，根據(jù)Kassem 等[5]調(diào)查，此類患者剖宮產(chǎn)手術(shù)平均出血量約達3 000 mL，其中20%的患者出血量超過5 000 mL。國外有作者一度認為子宮切除術(shù)是救治PPP患者的最佳處理方式[6]。但此類妊娠子宮往往存在胎盤植入、子宮周圍粘連、側(cè)支循環(huán)豐富等情況，即使行子宮切除術(shù)亦無法控制手術(shù)操作過程中的大出血，而且切除子宮對患者的身心健康造成顯著傷害。對PPP 患者而言，因胎盤多附著在子宮下段缺乏正常子宮肌纖維的瘢痕處，而該部分的子宮收縮性較差，導致胎兒娩出后胎盤剝離不全、血竇開放致出血[7-8]，且出血兇險，短時間內(nèi)便可出現(xiàn)失血性休克，若不及時采取有效的止血手段加以控制，可致孕婦死亡。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療被臨床廣泛應用于PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中，其可術(shù)前預置球囊，術(shù)中有效采用球囊壓迫子宮主要供血動脈，進而達到減少子宮出血量目的，確保手術(shù)順利進行。但因孕婦妊娠晚期血液高凝狀態(tài)[9-10]，加之孕婦體重指數(shù)較高，導致在行腹主動脈球囊阻斷術(shù)操作過程中易發(fā)生血流阻斷相關(guān)和穿刺相關(guān)并發(fā)癥，影響相應臟器、肢體缺血等并發(fā)癥。有文獻報道，血管球囊阻斷術(shù)可能發(fā)生血管損傷、動靜脈血栓、缺血再灌注損傷、急性腎功能衰竭、感染、血管破裂等不良事件［11］。目前腹主動脈球囊置入常規(guī)使用DSA引導，雖有文獻認為行腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)中孕婦所接受的X線輻射劑量是安全的［12］，但該劑量的X射線及碘暴露對胎兒近遠期影響尚無可靠循證依據(jù)，故應用效果有限。

盆腔血供由豐富的、互相交錯的血管網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，阻斷任意分支均可立即由其他血管代償，而這些血供主要來自髂內(nèi)動脈及其分支，少部分來自腹主動脈、髂外動脈和股動脈的側(cè)支循環(huán)吻合支，故通過阻斷腹主動脈主干來控制出血效果更加直接,利于高效完成手術(shù)；據(jù)研究報道，從開腹至完成阻斷腹主動脈所需時間為(15±2)min,該手術(shù)操作時間短［13］,臨床實際中應避免腹主動脈阻斷相關(guān)的遠端缺血再灌注損傷［14］,應盡量避免重復阻斷。低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)雖無穿刺相關(guān)及球囊擴張并發(fā)癥，但腹主動脈阻斷相比較于腹主動脈球囊阻斷，在操作時可能導致腰動脈出血等并發(fā)癥，存在一定風險，手術(shù)者最好經(jīng)過規(guī)范化進修學習,早期要與血管外科協(xié)同。

總之，低位腹主動脈外阻斷是PPP 剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的有效術(shù)式，相比較于預置球囊內(nèi)阻斷術(shù)，更適用于急診剖宮產(chǎn)或術(shù)中遭遇性子宮大出血患者，可迅速娩出胎兒，降低手術(shù)風險及患者經(jīng)濟負擔，且產(chǎn)婦及胎兒免受輻射，主動掌控無需依賴介入醫(yī)師，阻斷更完全，止血更徹底，更無血管內(nèi)膜損傷，并發(fā)癥少，安全性更高，值得產(chǎn)科臨床推廣。