鄒家鈺，陳小玉，白，廖 娟

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶402160）

營(yíng)養(yǎng)不良為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。2017年，丹麥外科醫(yī)師KEHLET[2]首次提出加速康復(fù)外科（ERAS）理念，旨在通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用最優(yōu)化的臨床處理措施，減輕手術(shù)帶來(lái)的心理和生理雙重應(yīng)激創(chuàng)傷，促進(jìn)快速康復(fù)。本研究中探討了ERAS理念下?tīng)I(yíng)養(yǎng)藥物治療在結(jié)直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，行腫瘤根治性切除術(shù)；年齡18～80歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS)2002評(píng)分≥3分。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重臟器疾病；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不耐受；中途自愿退出本研究；心理或精神疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年10月至2018年5月實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者37例作為對(duì)照組，2019年9月至2020年6月實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者39例作為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者在入院后24 h內(nèi)均行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括疾病程度、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡評(píng)分。NRS 2002評(píng)分≥3分提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)組患者采用ERAS圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥物治療。成立ERAS小組，制訂營(yíng)養(yǎng)方案，于術(shù)前5 d在三餐間口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP，商品名安素，整蛋白型，ABBOTT LABORATORATORIES B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20181147，規(guī)格為每瓶400 g），依照歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的腫瘤患者能量需求標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，NRS 2002≥3分即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為30 kcal／（kg·d）(1 kcal＝4.184 kJ)，目標(biāo)蛋白質(zhì)為1.5～2.0 g／（kg·d）[3]。術(shù)前1 d下午囑患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后6 h，少量進(jìn)食糖鹽水，術(shù)后1 d若無(wú)明顯腸脹氣、出血等并發(fā)癥，可經(jīng)口服或經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF－FOS，ABBOTT LABORATORIES B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150255，規(guī)格為每瓶500 mL）250 mL，術(shù)后2 d補(bǔ)充500 mL，術(shù)后3 d起逐漸加量至目標(biāo)需要量。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持五階梯原則，術(shù)后早期每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量的60%，則需腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，予靜脈輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名卡文，F(xiàn)resenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130185，規(guī)格為每袋1 440 mL）以達(dá)到目標(biāo)需要量。具體營(yíng)養(yǎng)支持方案見(jiàn)表2。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持模式。術(shù)前，囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、易消化食物，如蛋類(lèi)、禽類(lèi)、魚(yú)蝦類(lèi)等，對(duì)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)支持藥物（如氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等）以滿(mǎn)足每日所需能量及電解質(zhì)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食流食，少量多餐，逐步過(guò)渡到普通飲食。

表2 ERAS圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥物治療方案Tab.2 Nutritional drug therapy scheme based on ERAS during the perioperative period

1.3 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo)：術(shù)后1，3，7 d采集患者晨間空腹靜脈血，檢測(cè)其中總蛋白、清蛋白、前清蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)。治療效果：記錄患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣、首次排便、住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，感染性并發(fā)癥（傷口感染、肺部感染、腹腔感染等），吻合口瘺，腸梗阻，藥品不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、胃不適等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表3至表5。

表3 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

表3 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

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表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications and incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%）]

3 討論

由于腫瘤自身的消耗，消化功能紊亂引起食欲下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，39.5%的結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)62.0%[4]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良及術(shù)中的創(chuàng)傷、應(yīng)激等均會(huì)損傷機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥[5]。因此，及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平。營(yíng)養(yǎng)藥物治療作為一種新型治療手段，不僅能提供能量，還可改善免疫功能，參與調(diào)理糖代謝紊亂、腸道菌群失調(diào)和腸屏障功能障礙[6]。

表4 兩組患者治療效果比較（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

表4 兩組患者治療效果比較（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

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營(yíng)養(yǎng)治療途徑包括營(yíng)養(yǎng)教育、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)，其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）和管飼營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)包括補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）和全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）[7]。本研究中，干預(yù)組患者采用圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療，即在ERAS理念指導(dǎo)下，根據(jù)ESPEN推薦的腫瘤患者目標(biāo)需要量制訂術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方案，通過(guò)術(shù)前口服安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑及術(shù)后早期經(jīng)口或營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)充TPF－FOS，較傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理模式有明顯優(yōu)勢(shì)。總蛋白、清蛋白和前清蛋白是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平的3個(gè)重要指標(biāo)。干預(yù)組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐步上升，對(duì)照組從術(shù)后1 d至術(shù)后3 d有相對(duì)平緩的增長(zhǎng)趨勢(shì)，術(shù)后7 d增長(zhǎng)停滯且清蛋白出現(xiàn)緩慢下降。干預(yù)組患者術(shù)后第1，3，7天的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，提示術(shù)前根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行有計(jì)劃的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能增加患者術(shù)中的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，且在術(shù)后早期進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并予以腸外營(yíng)養(yǎng)，可有效提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。FENG等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，淋巴細(xì)胞總數(shù)會(huì)隨之下降，可將淋巴細(xì)胞總數(shù)作為測(cè)定機(jī)體免疫功能的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究中，干預(yù)組患者術(shù)后3，7 d的淋巴細(xì)胞總數(shù)均顯著高于對(duì)照組，提示術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效改善腸道免疫功能，提高患者機(jī)體免疫力。

肛門(mén)排氣是胃腸開(kāi)始蠕動(dòng)及胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志[9]。術(shù)后早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及門(mén)靜脈循環(huán)，加速腸道功能恢復(fù)[10]。本研究中，干預(yù)組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院總費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，提示基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持有利于患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)直腸癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥有肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺及藥品不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等）[11]。本研究中，干預(yù)組患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示基于ERAS理念的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持提高了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，調(diào)整了機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示結(jié)直腸癌患者在術(shù)后早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是相對(duì)安全的。但也有可能是樣本量不足所致，需作進(jìn)一步的大樣本研究。

綜上所述，基于ERAS理念的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療，能改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)水平，提高免疫力，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)康復(fù)。