沈 娟

（河北省皮膚病防治院，河北 保定 071000）

1 臨床資料

患者男，47歲。2019年7月以“前臂扁平水皰2d”就診。現(xiàn)病史：2周前清掃街道衛(wèi)生時前臂皮膚被劃破，未處理。不久局部紅腫，2d前就診于某診所，診斷為“感染”，口服及外用藥物治療（具體不詳）后，皮疹突然增大，水腫明顯。追問病史在皮膚劃破后，曾給死去的羔羊剝皮。自發(fā)病以來無發(fā)熱，疼痛、瘙癢等不適。血常規(guī)CRP檢測未見異常；皰液真菌培養(yǎng)陰性、細菌培養(yǎng)陰性。既往史：輕度股骨頭壞死6年。否認高血壓、糖尿病、心臟病史。體格檢查：一般情況好，心肺腹查體未見異常，局部淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科檢查：左前臂伸側(cè)可見直徑3.5cm大小的扁平水皰，中央可見灰白色暈圍繞紅色焦痂，靶行征明顯，皮疹境界清楚（見圖1）。臨床診斷：羊痘。治療：口服伐昔洛韋0.3g bid；皮疹處外用噴昔洛韋乳膏tid、夫西地酸乳膏bid。2d后可見皮疹顏色變淡，扁平水皰開始吸收（見圖2）；7d復(fù)診扁平水皰干涸結(jié)痂（見圖3）；2周痂皮脫落，皮疹變平，留淡紅色斑片（見圖4）；繼續(xù)口服藥物1周，皮疹色暗。

圖1 左前臂伸側(cè)可見直徑3.5cm大小的紅色扁平水皰，由內(nèi)到外可見紅色焦痂、灰白色暈、扁平水皰，靶行征明顯，皮疹境界清楚

圖2 2d后可見皮疹顏色變淡，扁平水皰開始吸收

圖3 1周可見水皰干涸吸收，痂皮變暗

圖4 2周可見痂皮脫落，留粉紅色斑片

2 討論

羊痘又稱為傳染性膿皰性皮病、傳染性深膿皰疹、感染性唇部皮炎。由羊痘病毒感染所致，這是一種乙醚敏感的DNA病毒。此病毒主要侵犯羊，人是由于直接接觸病羊或污染的物質(zhì)而被感染，多見于牧羊人、獸醫(yī)及屠宰人員等，尚未見人傳人的報道。傳染后有終生的免疫力。潛伏期一般為（5～6）d，其臨床表現(xiàn)經(jīng)過六期：斑丘疹期、靶疹期、急性滲出期、結(jié)節(jié)期、乳頭狀期、消退期。初起為紅色或紫紅色的小丘疹，單個或數(shù)個，質(zhì)地堅硬，后擴大成為扁平出血性膿皰或水皰，大小為（3～5）cm，中心可有臍凹和結(jié)痂，痂周有較特殊的灰白色或紫色暈，其外再繞以紅暈，以后變成乳頭瘤樣結(jié)節(jié)最后變平、干燥、結(jié)痂而自愈。病程約6周。損害多發(fā)生于手指、前臂及面部等暴露部位，局部淋巴結(jié)腫大，無全身癥狀或僅有微熱。有些病人在發(fā)病后2周于軀干可發(fā)生一過性斑丘疹，亦可在四肢伸側(cè)出現(xiàn)多形紅斑型皮疹。這是一種毒性或變態(tài)反應(yīng)，在（1～2）周內(nèi)消退。組織病理學改變：疾病早期表皮棘細胞有明顯的細胞內(nèi)及細胞間水腫、空泡形成以及氣球狀變性，真皮內(nèi)有致密的炎細胞浸潤，中央為組織細胞、巨細胞，周邊為淋巴細胞及細胞，可有少量中性粒細胞，皮損內(nèi)小血管數(shù)增加，血管內(nèi)皮細胞腫脹及增生。后期灶性表皮壞死，棘層高度肥厚，表皮突呈指狀向下延伸，呈假性上皮瘤樣增生，真皮乳頭水腫，直皮內(nèi)血管增生、擴張，伴密集組織細胞、巨細胞、淋巴細胞及漿細胞少量中性粒細胞浸潤[1]。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)接觸病羊的病史，出現(xiàn)頂端扁平的水皰和膿皰，中央有臍凹及焦痂等特征，可以建立臨床診斷。確定診斷可應(yīng)用PCR檢測羊痘病毒DNA，目前國內(nèi)PCR法多基于ITR基因、P32基因、A29L基因、末端反向重復(fù)序列等設(shè)計引物來檢測羊痘病毒， 具有靈敏度高、特異性好、快速等優(yōu)點，其中以熒光定量PCR方法最靈敏，可作為實驗室診斷的有效方法[2-3]。羊痘病毒組織培養(yǎng)生長慢而不穩(wěn)定，一般不采用病毒培養(yǎng)診斷[1]。本病需與牛痘、擠奶人結(jié)節(jié)、化膿性肉芽腫、鱗癌、角化棘皮瘤、孢子絲菌病、異物肉芽腫、原發(fā)性皮膚結(jié)核等相鑒別，根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理及病毒檢測來鑒別診斷。

本例患者為外傷后接觸了鄰居的死羔羊而發(fā)病，1周左右出現(xiàn)紅色丘疹，迅速變大為扁平水皰，進入靶疹期，口服了伐昔洛韋抗病毒治療，2周痊愈。期間無新發(fā)皮疹。及時的抗病毒治療有效的縮短了疾病的自然病程，防止了羊痘的自身接種。對于飼養(yǎng)的羊群詳細檢查及時隔離病羊；飼料中添加金銀花、野菊花、連翹、葛根、升麻、土茯苓、生甘草等中藥清熱解毒、辛涼疏表、解肌透疹預(yù)防羊痘；對健康羊群緊急接種水痘疫苗；羊圈用生石灰徹底消毒。羊痘病毒對羊群有很強的傳染性和較高的發(fā)病率，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時進行處理，有效防范病情的傳播和蔓延，避免給飼養(yǎng)戶帶來更大的經(jīng)濟損失。