方道成，胡媛媛，陳立新，王 勇，唐春華，王 朝

(上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院：1.泌尿外科；2.全科醫(yī)學科，上海 201600)

輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)和經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療中等大小(直徑15～20 mm)腎結石的2種外科標準方法[1-3]。每一種手術都有不同的治療屬性，如術后殘石率、術后恢復時間和并發(fā)癥發(fā)生風險[2-6]。與PCNL相比，RIRS具有較低的術后尿路感染(urinary tract infection，UTI)風險和發(fā)生出血等并發(fā)癥的風險[2,7-8]。對于中等大小腎結石，PCNL較RIRS的術后殘石率更低，治療次數更少[3,5,9-10]。在患者與醫(yī)務人員確定治療計劃前，需權衡每一項手術的潛在風險和優(yōu)勢,了解患者治療的偏好可以在共同決策過程中幫助指導醫(yī)務人員，并且在治療過程中增強以患者為中心的理念[11]。

近年來，人們開始關注患者偏好在共同決策過程中的作用。聯(lián)合分析法最初是在市場研究中開發(fā)的，目的是研究產品屬性如何影響消費者偏好。隨著醫(yī)學研究的深入，聯(lián)合分析已成功應用于臨床研究中，以確定各種治療屬性的相對重要性[12-14]。

在此，我們應用聯(lián)合分析法來了解泌尿系結石患者的手術治療偏好，以期確定患者在選擇RIRS或PCNL治療中等大小腎結石時，哪些治療屬性最重要。同時，我們將分析患者年齡對結石治療方式選擇的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院2020年8月至2020年12月因腎結石需行手術(RIRS或PCNL)治療的120例成年患者。納入標準：經檢查腎結石直徑為15～20 mm，且為單發(fā)，年齡≥18歲，既往無體外碎石或泌尿系結石手術病史。排除標準：其他部位并發(fā)有泌尿系結石、腎功能不全、泌尿系解剖異常、嚴重泌尿系感染、陰性結石、鹿角狀結石以及無法耐受手術者。

1.2 分組及評估方法因國內外類似研究對年齡的分組界限均不一致，本文根據本科室住院患者年齡特征及國家規(guī)定60歲退休年齡為依據將患者根據年齡分為<60歲、≥60歲組，每組60例，比較兩組患者的一般資料。患者根據個人偏好評估與RIRS和PCNL相關的4個治療屬性，包括總住院時間、術后殘石率、有無手術創(chuàng)面、術后UTI風險，按照最重要、其次重要、相對重要、相對不重要依次排序并進行記錄。然后根據既往研究結果向患者介紹RIRS與PCNL的優(yōu)缺點，記錄患者對手術方式的選擇。

2 結 果

2.1 患者的一般資料兩組間性別、結石部位，年齡、結石直徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。120例患者中64例(53.3%)選擇RIRS，其中<60歲38例(31.7%)、≥60歲26例(21.6%)；56例(46.7%)選擇PCNL，其中<60歲22例(18.3%)、≥60歲34例(28.4%)。

表1 各組患者一般資料組間比較 [例(%)]

2.2 4種治療屬性的評估結果參與研究的患者認為術后殘石率是最重要的治療屬性，其次是有無手術切口、住院時間和術后UTI的風險(圖1)。與PCNL術后低殘石率相關的效用為0.612，顯著高于其他治療屬性效用。根據年齡進行分組，分別得出其屬性效用值及重要性(表2)。<60歲的患者傾向于選擇RIRS，其主要考慮因素為術后殘石率和有無手術創(chuàng)面?！?0歲的患者認為較低的術后殘石率和總住院時間更為重要，傾向于選擇PCNL。

圖1 4種治療屬性的相對重要性

表2 不同年齡組各屬性效用值與重要性

3 討 論

本研究中，對中等大小腎結石的治療53.3%的患者傾向于RIRS、46.7%患者傾向于PCNL，2種手術方式在患者偏好中沒有明顯的差異(P>0.05)。歐洲泌尿外科協(xié)會指南將RIRS和PCNL列為中等大小單發(fā)腎結石的首選治療方案，PCNL術后并發(fā)癥發(fā)生率高，單次住院時間長，但基本不需要分期手術，總住院時間較短；而RIRS術后殘石率高，可能需要分期手術[2-10]，導致術后總的住院時間較長。對于中等大小的結石，在條件允許的情況下應首先考慮患者個人的偏好，從而決定手術方式。

我們的結果顯示，大多數患者認為術后殘石率是最重要的治療屬性。術后殘石率的相對重要性在不同年齡組患者中都可以觀察到。相關研究表明，對于中等大小的結石，PCNL的術后殘石率優(yōu)于RIRS[2,6,15-16]。泌尿外科醫(yī)生與患者溝通時，應考慮患者的偏好以及可能改變術后殘石率的解剖和結石因素。我們發(fā)現(xiàn)不同年齡組的患者對中等大小腎結石的治療偏好不同，<60歲的患者似乎更傾向于無創(chuàng)面手術；≥60歲的患者更追求低總住院時間。因此，年紀較大的患者可能不太愿意接受分期RIRS治療中等大小的腎結石，而更傾向于PCNL。另一方面，雖然在我們的研究中并沒有完全評估這些偏好的潛在原因，但對住院的排斥可能與以前的住院經歷、對自身美觀的追求或渴望早日出院有關。

我們的結果與以往泌尿系統(tǒng)疾病的決策輔助研究一致。OMAR等[17]發(fā)現(xiàn)，對于一個假想的8 mm腎結石患者，在決定是采用體外沖擊波碎石術還是RIRS時，患者將手術成功率作為影響治療選擇的最重要因素。類似地，HAMPSON等[13]將聯(lián)合分析模型應用于患有尿道狹窄疾病的男性，發(fā)現(xiàn)手術成功是決定尿道成形術還是內窺鏡治療的最重要因素。這也與我們的研究結果一致。

在外科領域，了解患者的偏好并將其納入共享決策過程變得越來越重要。與不參與決策過程的患者相比，參與共享決策的患者有更高的治療滿意度，增強了以患者為中心的理念，減少了決策沖突[13]。在決定治療腎結石之前，泌尿外科醫(yī)生應與患者討論預期的術后殘石率和未來手術的潛在需要，尤其是年輕患者。對于老年患者，相關并發(fā)癥發(fā)生風險的討論和預期的住院治療方式、時間等，將在患者決定首選治療方式中發(fā)揮重要作用。

當然，本研究也有一些局限性。首先，研究隊列由單一機構的患者組成。其次，我院患者在本地區(qū)不具有較高的社會經濟地位，因此研究結果可能不適用于其他地區(qū)或有較高社會經濟地位的患者。并且我們的隊列規(guī)模小于大多數類似設計的聯(lián)合分析研究。盡管人數很少，我們注意到不同年齡組在治療偏好上存在顯著差異，并且在治療選擇上顯示出隨著年齡增長治療的方向呈一致性。我們的研究中，只選擇了RIRS和PCNL作為中等大小結石的治療方案，排除了其他治療方案，如體外沖擊波碎石術。此外，沒有考慮手術技術的變化，如微通道PCNL，這可能會影響患者的偏好。我們只選擇了4個治療屬性，而沒有包括其他潛在的屬性，如出血風險、手術成本、手術時間長短等。為了減少患者完成聯(lián)合分析所需的時間，我們決定將條件限制在2種治療方案和4種屬性上，這種方法避免了復雜的調查，并將結果量化，其屬性級別容易理解。

盡管存在上述不足，本研究仍為中等大小腎結石患者選擇手術治療方式時提供了參考。本研究結果提示不同年齡組治療偏好具有差異，雖然具體結果存在系統(tǒng)性選擇偏差，但這種研究方法可以應用于臨床中，有利于臨床醫(yī)生了解患者的選擇，能更好地與患者溝通、改進治療的方式。

綜上所述，聯(lián)合分析預測，在中等大小腎結石的治療中，選擇RIRS或PCNL的患者比例幾乎相同。大多數患者更傾向于術后殘石率低的手術；較年輕的患者更喜歡與RIRS相關的無創(chuàng)性手術，而年齡較大的患者更注重低總住院時間，傾向于選擇PCNL。這些結果可以幫助泌尿外科醫(yī)師，指導其與患者溝通和改善共享決策過程。