李響 張慶芬 吳茜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

跌倒是住院患者最常發(fā)生的不良事件之一[1]，一旦發(fā)生跌倒，輕者可發(fā)生軟組織挫傷，重者可出現(xiàn)腦出血、骨折，甚至死亡[2]。腫瘤患者因其疾病具有侵襲性、轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)已成為了跌倒的高危人群[3]，有研究[4]表明，在跌倒的腫瘤患者中，肺癌占30.8%，尤其高發(fā)。分析原因，與肺癌患者常伴劇烈咳嗽、上腔靜脈壓迫、胸腔積液等，發(fā)生腦血流灌注及氧供應(yīng)不足引起患者眩暈、平衡能力下降有關(guān)。放療作為肺癌患者的有效治療手段，在殺滅癌細(xì)胞的同時，其照射部位會隨著放療的進(jìn)行，抑制胸骨造血細(xì)胞造血，進(jìn)而出現(xiàn)貧血、乏力等癥狀，加大了患者跌倒的風(fēng)險[5]。同時，由于晚期肺癌患者并發(fā)癥多、各種治療方法綜合應(yīng)用等原因，使跌倒風(fēng)險評估存在假陰性，臨床隱患較大。目前，國內(nèi)大多使用Morse跌倒評估量表來預(yù)測跌倒風(fēng)險，但該量表未將腫瘤相關(guān)因素納入跌倒高危因素中，缺乏針對肺癌放療患者這一跌倒高危人群的特異性評估[6]，因此臨床迫切需要一套能夠結(jié)合肺癌放療患者疾病、治療特點(diǎn)，對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險綜合全面準(zhǔn)確評估的工具。本研究通過文獻(xiàn)回顧、跌倒病例回顧分析及醫(yī)護(hù)人員調(diào)查等方法進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表，旨在為肺癌放療患者提供具有針對性的跌倒風(fēng)險評估工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 成立研究小組，組員為從事肺癌放療專業(yè)的護(hù)理管理者、?？谱o(hù)士、醫(yī)院安全組護(hù)理管理者共5人。其中，本科學(xué)歷3人，研究生學(xué)歷2人。主管護(hù)師3人，護(hù)師2人。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、病例討論、臨床調(diào)查、跌倒高危因素的提煉篩選、專家遴選、專家函詢問卷的制定、發(fā)放、回收，專家意見的匯總與反饋，肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估工具的構(gòu)建等研究工作。

1.2 肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的初步構(gòu)建

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 以循證理論為指導(dǎo)，小組成員根據(jù)研究目的進(jìn)行中、英文相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，計算機(jī)檢索PubMed、Medline、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索年限為近20年，語言為中、英文，國家或地區(qū)不限。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索的關(guān)鍵詞包括：肺癌癥狀、肺癌放療副反應(yīng)、肺癌治療副反應(yīng)、肺癌跌倒、跌倒高危因素等。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肺癌疾病相關(guān)癥狀；②有明確的肺癌治療相關(guān)副反應(yīng)；③有具體的跌倒高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文章。對獲取的文獻(xiàn)通過NoteExpress軟件進(jìn)行去重，初篩閱讀標(biāo)題和摘要去除不符合要求的文獻(xiàn)，二篩精讀全文去除對本研究價值小且不符合要求的文獻(xiàn)，最終獲取符合條件的文獻(xiàn)。小組成員根據(jù)獲取的文獻(xiàn)提煉相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 跌倒病例回顧分析 小組成員通過收集跌倒不良事件上報表，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)如實驗室檢查、藥物使用情況、合并癥等通過查閱病歷資料進(jìn)行完善。收集的資料包括患者性別、年齡、主要診斷、跌倒地點(diǎn)、跌倒時的活動、藥物使用情況等。應(yīng)用根本原因分析法對每例肺癌放療跌倒患者進(jìn)行回顧性分析，通過魚骨圖從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5個方面分析，確定近端原因，逐步找出每例患者跌倒的根本原因，對跌倒原因進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)護(hù)人員調(diào)查 對我院放射治療科臨床護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行訪談，訪談提綱如下：①您認(rèn)為Morse跌倒評估量表在肺癌放療患者中的適用性如何？②Morse跌倒評估量表臨床應(yīng)用中存在的問題有哪些？③構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估工具可借鑒的條目有哪些？④您認(rèn)為應(yīng)該增加哪方面的跌倒評估？⑤您認(rèn)為肺癌放療患者的跌倒高危因素有哪些？通過分析訪談內(nèi)容，小組成員進(jìn)行集中討論，總結(jié)跌倒風(fēng)險因素。

1.2.4 初擬肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表條目池 小組成員根據(jù)文獻(xiàn)回顧、病例討論及醫(yī)護(hù)人員調(diào)查搜集到的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，初步擬定了包括疾病因素、治療因素、患者因素、照顧者因素4個一級指標(biāo)、34個二級指標(biāo)的量表條目池。

1.3 肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的構(gòu)建

1.3.1 編制函詢問卷 針對初步形成的各級指標(biāo)，根據(jù)專家函詢法的要求，確定專家函詢問卷初稿。對4名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家反饋意見，進(jìn)行修改整理，最終確定專家函詢問卷內(nèi)容。問卷共分為4部分。①致專家信：介紹研究的目的、方法及填表注意事項；②專家基本信息調(diào)查表：包括年齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工作年限、從事的研究領(lǐng)域等；③專家函詢問卷：包括初步擬定的量表各級指標(biāo)條目，并設(shè)置意見欄，留出足夠空間供專家對有疑異的條目進(jìn)行說明、修訂或刪減、增設(shè)；指標(biāo)的重要性評分采用Likert 5級評分法進(jìn)行評價，依次分為非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5個等級并分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。④專家熟悉程度、判斷依據(jù)的計算方法：專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度分為5度，分別為非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)；對問題的判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考文獻(xiàn)、直觀感覺4個維度，每個維度按照大、中、小不同程度進(jìn)行賦值，分別為實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.1)、直觀感覺(0.1、0.1、0.1)。

1.3.2 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究，并能夠配合完成專家函詢工作；②本科及以上學(xué)歷；③副高及以上技術(shù)職稱；④從事肺癌放療工作的醫(yī)生、專科護(hù)士、醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員；⑤工作10年及以上。

1.3.3 實施專家函詢 本研究采用電子郵件進(jìn)行問卷的發(fā)放和回收。每次函詢周期為7天，小組成員通過電話與專家保持溝通聯(lián)系，函詢第1天告知專家已發(fā)放問卷、第6天提醒專家及時完成問卷，隨時解答專家的疑問。具體步驟如下：①電子郵件發(fā)送第1輪函詢問卷至各專家，由專家完成并通過電子郵件發(fā)回。②小組成員對收回的問卷進(jìn)行整理、匯總，將問卷結(jié)果進(jìn)行分析、修改并形成第2輪函詢問卷。③電子郵件發(fā)送第2輪函詢問卷至各位專家再發(fā)回。2輪專家函詢后，專家意見出現(xiàn)較好集中趨勢，函詢停止。最終形成了肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表。

1.3.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 對2輪函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，保留重要性評分均數(shù)＞3.5分且變異系數(shù)＜0.3的條目，并結(jié)合專家對各項指標(biāo)提出的具體意見，經(jīng)研究小組討論后對指標(biāo)進(jìn)行篩選，選擇率在80%以上的指標(biāo)予以保留（選擇率=選擇此指標(biāo)的專家人數(shù)/回復(fù)問卷的專家人數(shù)）。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2。權(quán)威系數(shù)值越高說明專家權(quán)威性越高，對所研究內(nèi)容的把握度越大[7]；一般認(rèn)為專家權(quán)威程度≥0.7為可接受信度，＞0.8表示可信度較高[8]。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)表示專家對每一個指標(biāo)意見的一致性，變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值，一般＜0.3，數(shù)值越小表示一致性越好；而肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家對所有指標(biāo)意見的一致性，數(shù)值為0～1，取值越大表示專家協(xié)調(diào)程度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計算各指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)、滿分率。專家積極性以有效問卷回收率表示；專家的權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；采用層次分析法確定每個條目的權(quán)重系數(shù)，應(yīng)用Yaahp V0.6.0軟件組建層次結(jié)構(gòu)模型，對專家函詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計算，確定每個指標(biāo)的權(quán)重。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共納入22名專家參與函詢，其中從事肺癌放療工作的醫(yī)生5名，醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員7名，肺癌放療專業(yè)?？谱o(hù)士10名。年齡33～58歲，平均（43.3±5.4）歲；工作年限10～37年，平均（15.1±3.4）年；學(xué)歷分布：博士研究生4名、碩士研究生6名、本科12名；職稱：正高9名、副高13名。

2.2 專家積極性 專家的積極系數(shù)即專家函詢問卷的有效回收率。本研究共納入專家22名，經(jīng)過了2輪專家函詢。第1輪回收問卷22份，有效問卷22份，回收有效率為100%；第2輪發(fā)放問卷22份，1名專家未在規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)，回收問卷21份，其中有1名專家問卷中因指標(biāo)值出現(xiàn)了2項空項而被剔除，有效問卷20份，回收有效率95.2%。說明參與本研究的專家積極性和關(guān)注度較高。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪專家權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，具有較高的權(quán)威性。見表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究中2輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.335、0.458，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且第2輪的協(xié)調(diào)系數(shù)相比較第1輪有所提高，說明專家對各條目的意見趨于一致，意見協(xié)調(diào)性好。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.5 肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的確定 本研究初步形成的肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表包括疾病因素、治療因素、患者因素、照顧者因素4個一級指標(biāo)、34個二級指標(biāo)。在第1輪專家函詢過程中，3名專家提出護(hù)士作為跌倒預(yù)防安全管理中的直接參與者和實施者，在跌倒風(fēng)險管理中扮演著重要角色，建議增加一級指標(biāo)“護(hù)士因素”，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將“健康教育力度不夠”“環(huán)境管理不到位”2個指標(biāo)納入“護(hù)士因素”中。2名專家提出肺癌患者常伴隨“抗利尿激素分泌綜合征”“異位胰島素分泌”“異位甲狀旁腺激素分泌”等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)低鈉血癥、低血糖癥、高血鈣癥，使患者跌倒風(fēng)險加大，應(yīng)將其納入“疾病因素”中，小組成員經(jīng)查閱文獻(xiàn)后采納該意見。3名專家提出肺癌肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝性腦病、意識障礙、行為失常等癥狀常使患者發(fā)生跌倒，建議在“疾病因素”中增設(shè)二級指標(biāo)“肝轉(zhuǎn)移”，小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)并討論后采納該意見。4名專家提出肺癌晚期患者聯(lián)合免疫治療時，常出現(xiàn)“免疫相關(guān)性內(nèi)分泌疾病”“免疫性肺炎”“免疫相關(guān)肝臟毒性”，使患者出現(xiàn)甲減、疲乏無力、高熱、咳嗽、腹水、下肢水腫等癥狀，應(yīng)將其納入“治療因素”中，小組成員經(jīng)查閱文獻(xiàn)后采納該意見。針對未同時滿足重要性評分均值＞3.5分、變異系數(shù)＜0.3的條目(患者體位管理不當(dāng)、護(hù)士人力資源緊缺、抗心律失常藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)系統(tǒng)病變)，經(jīng)研究小組討論后給予刪除；建議修改條目如下：年齡修改為≥65歲。Barthel評分修改為41～60分，中度依賴。將“家屬認(rèn)為病情穩(wěn)定，無需陪伴”“家庭不和諧，無人陪伴”“經(jīng)濟(jì)原因，無法陪伴”合并改為“無人陪伴”。小組成員對專家意見進(jìn)行修訂后進(jìn)行第2輪專家函詢，第2輪專家函詢后，每個條目的重要性評分均值＞3.5分且變異系數(shù)＜0.3，條目未做修改，說明專家咨詢意見趨于一致，結(jié)束函詢。最終確定了涵蓋5個一級指標(biāo)、36個二級指標(biāo)的肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表。量表各級指標(biāo)內(nèi)容及專家函詢結(jié)果見表3。

表3 肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的科學(xué)性 本研究在肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的構(gòu)建上主要分為4個步驟：①成立研究小組。人員配備層次結(jié)構(gòu)合理，并在科室負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)下進(jìn)行肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的構(gòu)建，確保研究的各項工作能夠準(zhǔn)確、高效的完成。②循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計劃護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地將目前最佳研究證據(jù)、自身臨床經(jīng)驗與患者需求相結(jié)合，做出護(hù)理決策的過程[10]；本研究通過科學(xué)檢索文獻(xiàn)，運(yùn)用最新科學(xué)結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理決策，有助于提高護(hù)理實踐的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性及有效性。③病歷討論及臨床調(diào)查?？茖W(xué)的研究方案需要結(jié)合臨床實踐來設(shè)計，本研究通過對臨床跌倒案例進(jìn)行原因分析，并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，調(diào)查現(xiàn)存跌倒評估工具使用中存在的問題及臨床實際工作需求，確保構(gòu)建的跌倒評估工具能夠滿足臨床所需。④德爾菲專家函詢法是通過該領(lǐng)域權(quán)威指導(dǎo)者的專業(yè)理論知識及豐富臨床經(jīng)驗對評估表各個條目進(jìn)行評價、篩選并判斷其重要性[11]。本研究選擇了從事肺癌放療專業(yè)的醫(yī)生、肺癌放療專業(yè)?？谱o(hù)士、醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員作為函詢專家，入選專家對于肺癌放療患者疾病、治療及跌倒相關(guān)知識均非常熟悉，2輪函詢專家均具有較高的積極性和權(quán)威程度，確保了專家函詢的高質(zhì)量完成。2輪函詢結(jié)束后專家意見具有較一致的協(xié)調(diào)程度，說明本研究最終形成的肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表是科學(xué)合理的。

3.2 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的重要性 癌癥患者是跌倒高發(fā)人群，Stone等[12]研究顯示，在跌倒的腫瘤患者中，肺癌、食管癌、盆腔惡性腫瘤患者所占比例較大，其中肺癌占30.8%。晚期肺癌患者由于疾病復(fù)雜、各種治療方法的綜合應(yīng)用使其存在多項跌倒高危因素，其跌倒風(fēng)險評估具有隱匿性，臨床隱患較大。目前，國內(nèi)大多使用Morse跌倒評估量表來預(yù)測跌倒的發(fā)生，但此跌倒評估量表仍然不能完全準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，原因是其工具尚不能涵蓋發(fā)生跌倒的所有危險因素。Masud等[13]發(fā)現(xiàn)，跌倒的高危因素多達(dá)400多個，跌倒風(fēng)險評估量表不可能涵蓋所有的危險因素，到目前為止還未找到可包括所有跌倒危險因素、適用于所有人群的評估工具[14]。有學(xué)者認(rèn)為，不同的跌倒評估工具都有其局限性和適應(yīng)人群[15]。因此，研制具有肺癌放療患者疾病特異性、敏感性的跌倒評估工具對預(yù)防跌倒非常重要。本研究構(gòu)建具有?？铺厣姆伟┓暖熁颊叩癸L(fēng)險評估量表對于預(yù)防患者跌倒具有重要意義。

3.3 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表的全面性 本研究構(gòu)建的肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表條目包括5個維度：疾病因素、治療因素、護(hù)士因素、患者因素、照顧者因素。①疾病因素：肺癌患者常伴劇烈咳嗽、胸悶、氣促、上腔靜脈壓迫、胸腔積液,從而發(fā)生腦血流灌注及氧供應(yīng)不足引起患者眩暈、平衡能力下降,同時肺癌腦轉(zhuǎn)移可引起頭痛、視神經(jīng)水腫、定向力改變，肺癌肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝性腦病、意識障礙，肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致截癱、肌力減退、步態(tài)不穩(wěn)[16]，肺癌副瘤綜合征可引起患者低鈉、低血糖、乏力、骨質(zhì)疏松等癥狀[17]，進(jìn)而使患者存在多項跌倒高危因素。②治療因素：肺癌放療患者由于其放射部位為胸部，胸骨是骨髓造血的主要部位，胸部放療抑制了胸骨造血細(xì)胞造血,使氧合血紅蛋白減少，腦部供氧供血不足，改變體位時，增加了跌倒風(fēng)險。放療的進(jìn)行還使患者出現(xiàn)不同程度的放射性食管炎，導(dǎo)致咽部疼痛，進(jìn)食量減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不良或低血糖，同樣增加跌倒風(fēng)險[18]。同時，肺癌放療患者常同步化療、免疫治療、靶向治療，可出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、體位性低血壓等癥狀[19-22]，更增加了肺癌患者跌倒的風(fēng)險。③護(hù)士因素：預(yù)防患者跌倒是醫(yī)院內(nèi)患者安全管理目標(biāo)之一[23]。護(hù)士作為患者跌倒預(yù)防安全管理中的直接參與者和實施者，她們在患者的健康教育以及跌倒防護(hù)措施的執(zhí)行上起著至關(guān)重要的作用。④患者及照顧者因素：患者跌倒的發(fā)生受多種因素的影響，是生理、心理、環(huán)境和社會等因素綜合作用的結(jié)果[24]。不少患者存在著高齡、自理能力差、文化程度低，對健康教育知識不理解、依從性差等問題，同時照顧者認(rèn)為患者多次住院、習(xí)以為常，沒有提起足夠的重視，致使患者跌倒隱患加大。本研究構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表涉及患者疾病進(jìn)程、各種治療方式，并涵蓋醫(yī)務(wù)人員、患者、照顧者因素，具有全面性。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究以循證理論為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧、跌倒病歷回顧分析、醫(yī)護(hù)調(diào)查并結(jié)合肺癌放療患者的?？铺攸c(diǎn)，采用德爾菲法構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風(fēng)險評估量表，其風(fēng)險因素科學(xué)、系統(tǒng)、全面，下一步研究的重點(diǎn)是將此量表應(yīng)用于臨床，對該評估工具的信度、效度及臨床適用性進(jìn)行驗證，以便推廣使用。